Abstract :
[fr] Le concept de “réhabilitation améliorée après chirurgie” a émergé dans les années 2000. A cette période, la communauté scientifique montre une volonté d’optimisation du trajet de soins du patient opéré en adaptant aussi bien les pratiques anesthésiques que chirurgicales. Ces réflexions ont conduit à la création d’un groupe de travail, la Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, ainsi qu’à l’élaboration de protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC), initialement développés pour la chirurgie abdominale. Aujourd’hui, ces protocoles concernent l’ensemble des spécialités chirurgicales. Ils reposent sur une série de mesures applicables en pratique clinique tout au long des trois phases de la période périopératoire : préopératoire, peropératoire et postopératoire.
Nous avons entrepris ce travail de thèse dans le but d’explorer certains aspects des protocoles de RAC, afin de contribuer à une meilleure compréhension et, in fine, à l’amélioration de la prise en charge périopératoire des patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque.
Dans cet état d’esprit, ce travail de thèse s’articule autour de 2 aspects de ces protocoles : la
prédiction du risque et le délai d’extubation.
Dans le premier chapitre de ce travail de thèse, nous nous sommes intéressés à la prédiction du risque pour les patients opérés d’une chirurgie cardiaque. Les scores de risque clinique utilisés actuellement dans ce domaine ont une capacité prédictive perfectible. Dans une première étude, nous avons choisi d’explorer la capacité du dosage préopératoire de 4 biomarqueurs de remodelage cardiaque (galectine-3, NT-proBNP, GDF-15, sST2) à prédire la morbi-mortalité postopératoire. Nos analyses permettent de dégager certains résultats intéressants. Nous avons mis en évidence une relation entre le taux plasmatique préopératoire de galectine-3 et la survenue d’insuffisance rénale postopératoire. Par ailleurs, nous avons observé une association entre la mortalité à un an et les taux plasmatiques préopératoires de sST2 et de galectine-3.
Dans la seconde étude de ce chapitre, nous avons investigué le rôle des mêmes biomarqueurs dans le cadre de la prédiction de la fibrillation atriale postopératoire (FAPO) en se focalisant, au sein de la même cohorte, sur les patients opérés de chirurgie valvulaire aortique. Nous n’avons pas mis en évidence d’association entre les taux préopératoires des 4 biomarqueurs étudiés et la survenue de FAPO.
Le deuxième chapitre de cette thèse s’est intéressé à un aspect important du décours
postopératoire immédiat : le délai d’extubation. L’optimisation des délais d’extubation et des
durées de ventilation sont des aspects importants des protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie cardiaque. Les recommandations actuelles préconisent une extubation endéans les 6 heures postopératoires. L’extubation immédiate, au bloc opératoire, est une pratique qui permet d’éviter toute sédation et ventilation postopératoires, ce qui présente certains avantages théoriques. La comparaison entre 186 patients extubés immédiatement et 108 patients selon les recommandations, en unité de Soins Intensifs, nous a permis de constater que l’extubation immédiate n’est pas associée à une incidence majorée de complications respiratoires postopératoires. Notre étude suggère d’autres avantages en lien avec cette attitude dont la réduction des besoins en drogues vasopressives et peut-être du risque de pneumonie postopératoire.
Dans ce travail, nous avons donc exploré deux dimensions des protocoles de réhabilitation
améliorée après chirurgie cardiaque. Les trois articles présentés apportent des éléments de
réflexion pertinents sur les possibilités d’évolution de certains aspects de ces protocoles, en vue d’optimiser la récupération postopératoire des patients.
