L'interface 1ère-2ème ligne de soins

L’implication des MG dans le suivi de patients insuffisants cardiaques sévères est importante. Le « chronic car model » a démontré son efficacité dans le suivi d’une maladie chronique.
L’opérationnalité de la prise en charge intégrée sur le terrain devrait respecter les particularités locales et/ou les réseaux existants.
Le MG n’est pas le seul intervenant actuel de la première ligne de soins ; il travaille le plus souvent en réseau, quand celui-ci n’est pas structuré en centre de santé intégré. Ce modèle, promotionné par l’OMS, repose sur un travail en équipe pluridisciplinaire, dans un souci de continuité relationnelle et informationelle. (Les réseaux multidisciplinaires locaux (RML) ont été créés à cette fin dans le cadre des trajets de soins.)
L’adjonction d’intervenant spécialisé dans le suivi de l’insuffisance cardiaque porte en elle le germe de la muliplication des intervenants et de la fragmentation des soins. Cela risque de provoquer un rejet par la première ligne de soins, au moment où on l’appelle à se structurer en réseau d’intervenants, à vocation transversale ou générale. Or la situation la plus prévalente est la multimorbidité, l’insuffisance cardiaque au milieu d’autres maladies ou conditions chroniques. Il est démontré que la multiplication des approches centrées sur la maladie a un impact négatif sur l’efficacité des soins, sur la qualité des soins, et à un coût plus élevé. L’approche centrée sur la maladie, prédominante actuellement, doit glisser lentement mais surement vers une approche centrée sur le patient, et ses propres objectifs.