Abstract :
[en] In the Democratic Republic of Congo (DRC), the absence of a national health insurance system forces households to bear high out-of-pocket healthcare costs. In this context, Mutual Health Organizations (MHOs), which emerged in the 1990s, aim to improve access to healthcare and reduce the financial vulnerability of populations. In South Kivu Province in particular, these mutuals struggle to attract new members and have lost more than 50% of their membership since 2013. According to existing studies on declining membership, this phenomenon cannot be attributed solely to poverty or lack of individual interest. Rather, it reflects a governance problem that highlights the ability, or inability, of MHOs to build trust among members.
To understand this governance issue, reflected in the decline in membership and member disengagement, two systematic literature reviews were conducted to gain a better understanding of the governance of conventional enterprises and that of member-based organizations (MBOs), thereby establishing the theoretical foundation of the research.
The first, focused on the governance of traditional firms in Sub-Saharan Africa, highlights the importance of interactions between organizations and their environment, the role of legitimacy, and corporate social responsibility practices. In contrast, the governance of MBOs tends to focus primarily on internal aspects, such as the role and characteristics of boards of directors, while overlooking the external dimension, including relationships with stakeholders and organizational legitimacy. This comparison reveals a theoretical gap: organizational legitimacy, although essential to understanding member trust and commitment, remains underexplored in the African context, particularly in the case of MHOs.
To address this gap, the dissertation is based on two complementary empirical studies. The first, qualitative, relies on fifteen semi-structured interviews conducted with MHO managers. Using Oliver’s (1991) analytical framework, it identifies four strategic responses adopted by MHOs to meet stakeholder expectations: acquiescence, compromise, avoidance, and defiance. These strategies are influenced by the perceived power of stakeholders, the legitimacy associated with the chosen response, and the consistency between stakeholder expectations and organizational objectives. The study also highlights the emergence of a hybrid strategy combining compromise and avoidance, which led to the creation of a “higher-quality” but “more expensive” product. While this strategy improves the financial viability of MHOs and attracts new members, it may compromise their social mission by excluding the poorest households, thus raising the issue of mission drift.
These findings on MHO’s strategies underscore the tensions between financial viability and social mission, which led me to examine how stakeholders perceive their legitimacy. The Principal Component Analysis, conducted using surveys carried out with 207 members, reveals a three-dimensional structure of legitimacy: moral (37.4%), pragmatic (19.6%), and cognitive (8%). The moral dimension, rooted in values of solidarity, participatory democracy, equity, and transparency, appears dominant. These results show that members evaluate MUSA not only based on practical benefits (such as service quality and price) but also on their adherence to collective values such as solidarity, fairness, transparency, and participation.
The dissertation highlights the need for MHOs to align their organizational strategies with stakeholder expectations by balancing economic goals and social mission. It emphasizes that the sustainability and legitimacy of MHOs depend on flexible, innovative strategies anchored in their founding values. Like any research, this thesis has certain limitations, but it opens promising avenues for future studies on organizational legitimacy and environment-oriented governance in member-based organizations in general, and in MHOs in particular.
[fr] En République démocratique du Congo (RDC), l’absence d’un système national d’assurance maladie oblige les ménages à supporter directement des coûts de santé élevés. Dans ce contexte, les Mutuelles de Santé (MUSA), apparues dans les années 1990, visent à améliorer l’accès aux soins et à réduire la vulnérabilité financière des populations. Dans la province du Sud-Kivu, en particulier, elles peinent à attirer de nouveaux membres et ont perdu plus de 50 % de leurs adhérents depuis 2013. Au vu des études existantes sur la baisse d’adhésion, ce phénomène ne peut être attribué uniquement à la pauvreté ou au manque d’intérêt des individus, mais traduit avant tout un problème de gouvernance, car il reflète la capacité, ou l’incapacité, des MUSA à instaurer la confiance.
Pour comprendre cette problématique de gouvernance, traduite par la baisse d’adhésion et le désengagement des membres, deux revues de littérature systématiques complémentaires, couvrant la période 2000-2022, ont été réalisées afin de mieux appréhender, respectivement, la gouvernance des entreprises conventionnelles et celle des organisations à base de membres (OBM), et ainsi d’asseoir la base théorique de la recherche.
La première, portant sur la gouvernance des entreprises conventionnelles en Afrique subsaharienne, met en évidence l’importance des interactions entre organisations et environnement institutionnel , le rôle de la légitimité et les pratiques de responsabilité sociale. En revanche, lorsqu’on se penche sur les OBM, la gouvernance semble davantage centrée sur la dimension interne, comme le rôle et les caractéristiques des conseils d’administration, au détriment de la dimension externe, notamment l’analyse des relations avec les parties prenantes (PP) et la légitimité organisationnelle. Cette confrontation met en lumière un gap théorique : la légitimité organisationnelle, pourtant essentielle pour expliquer l’adhésion et la confiance des membres, demeure peu explorée dans le contexte des OBM en Afrique, en général, et particulièrement dans le cas des MUSA.
Afin de combler ce vide, la thèse s’appuie sur deux études empiriques complémentaires. La première, qualitative, repose sur quinze entretiens semi-directifs menés auprès de dirigeants de MUSA. À partir du cadre d’analyse d’Oliver (1991), elle identifie quatre stratégies de réponse des MUSA aux attentes des PP : l’acquiescement, le compromis, l’évitement et la défiance. Ces stratégies sont influencées par le pouvoir perçu des PP, la légitimité associée à la réponse adoptée et la cohérence entre attentes et objectifs organisationnels. L’étude met également en évidence l’émergence d’une stratégie hybride, combinant compromis et évitement, ayant conduit à la création d’un produit de « meilleure qualité » mais « plus coûteux ». Si cette stratégie améliore la viabilité financière des MUSA et attire de nouveaux adhérents, elle risque toutefois de compromettre leur mission sociale en excluant les ménages les plus pauvres, posant ainsi la question d’une dérive de mission. Ces résultats sur les stratégies des MUSA soulignent les tensions entre viabilité financière et mission sociale, ce qui m’a conduit à examiner la perception de leur légitimité par les PP.
L’Analyse en Composantes Principales, réalisée à partir des enquêtes menées auprès de 207 membres, révèle une structure tridimensionnelle de la légitimité : morale (37,4 %), pragmatique (19,6 %) et cognitive (8 %). La dimension morale, fondée sur les valeurs de solidarité, de démocratie participative, d’équité et de transparence, apparaît dominante. Ces résultats montrent que les membres jugent les MUSA non seulement sur les bénéfices pratiques qu’ils offrent (qualité, prix des soins, etc.), mais aussi sur le respect de valeurs comme la solidarité, l’équité, la transparence et la participation.
La thèse met en évidence la nécessité pour les MUSA d’aligner leurs stratégies organisationnelles sur les attentes de leurs PP, en conciliant objectifs économiques et mission sociale. Elle souligne que la pérennité et la légitimité des MUSA reposent sur des stratégies flexibles, innovantes et ancrées dans leurs valeurs fondatrices. Comme toute recherche, cette thèse présente certaines limites, mais elle ouvre des perspectives prometteuses pour de futurs travaux sur la légitimité organisationnelle et la gouvernance orientée vers l’environnement institutionnel des OBM en général et des MUSA en particulier.
