Chirurgie fonctionnelle des epilepsies réfractaires: nouvelles approches physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques

Beaucoup de progrès restent à réaliser dans la compréhension de la physiopathologie ainsi que dans la prise en charge thérapeutique de l’épilepsie. De nombreux patients restent réfractaires au traitement médical et sont susceptibles d’être de bons candidats à un traitement chirurgical. L’apport de nouvelles techniques d’imagerie est une avancée importante dans la définition des crises et dans la localisation du foyer épileptogène et a permis d’améliorer le résultat du traitement chirurgical par une meilleure sélection des candidats. La première partie de notre travail est une introduction générale où sont principalement exposées les techniques actuelles d’exploration de l’épilepsie ainsi que les résultats à long terme du traitement chirurgical chez 399 patients souffrant d’épilepsie réfractaire, de manière à préciser le rôle de la chirurgie ainsi que les facteurs pouvant influencer le résultat postopératoire.La prise en charge des crises d’épilepsie réfractaire dont le foyer épileptique se localise au niveau de zone fonctionnelle reste difficile et controversée. Il existe des arguments historiques et physiologiques justifiant une exérèse chirurgicale du foyer au niveau de zones fonctionnelles telles que le cortex sensitivomoteur mais il n’existe pourtant pas dans la littérature moderne de série qui permette d’évaluer l’efficacité de ce traitement et de le comparer avec d’autres techniques chirurgicales comme par exemple les transsections sous- piales multiples. Dans la deuxième partie de ce travail, nous présentons une série de cinq patients provenant de la série des 399 patients exposée dans la première partie de notre travail, qui ont tous bénéficié d’une résection corticale au niveau du cortex sensitivomoteur. Nous montrons que la difficulté du traitement de ces patients n’est pas tant le geste chirurgical mais la définition et la localisation exacte du foyer épileptogène. Nous démontrons également que la mise au point exhaustive et précise de cette pathologie, en utilisant les méthodes d’investigation décrites dans la première partie, permet de sélectionner les candidats de manière optimale avec des résultats postopératoires satisfaisants.La physiopathologie des crises d’épilepsie est encore mal définie. Le mécanisme le plus souvent évoqué est un déséquilibre synaptique entre les afférences excitatrices et inhibitrices, une anomalie des canaux ioniques membranaires ou encore un trouble du métabolisme neuronal ou glial au niveau d’un foyer où les neurones présentent une activité anormale. Une des questions primordiales à éclaircir est de savoir si c’est le neurone qui est hyperexcitable, le réseau neuronal présent au sein du foyer ou les deux. Les structures gliales formées par les astrocytes et les oligodendrocytes jouent-elles un rôle accessoire ou primordial dans ce phénomène ? En dehors du rôle que pourraient jouer les connexions synaptiques dans le phénomène épileptique, les jcs semblent être importantes dans le mécanisme physiopatholgique des crises. Elles pourraient favoriser la synchronisation de l’activité épileptique ainsi que la propagation de celle-ci vers les régions cérébrales avoisinantes. La troisième partie de notre travail explore le rôle que pourrait jouer les jcs dans le phénomène épileptique. Les épilepsies mésiotemporales associées à une sclérose hippocampique sont les épilepsies dont le traitement chirurgical est le plus fréquemment proposé lorsque les crises deviennent réfractaires au traitement médical. L’obtention de tissu est dès lors aisée ce qui nous a permis d’étudier l’expression des jcs au niveau de tissus hippocampiques provenant de patients épileptiques et de la comparer avec celle déterminée au niveau d’hippocampes provenant de patients non épileptiques et obtenus postmortem.Notre objectif est de savoir si cette éventuelle contribution au phénomène épileptique est liée à une augmentation de l’expression des jcs au niveau des tissus épileptiques et, si oui au niveau de quels types cellulaires (neurones, astrocytes) et de quelles régions de l’hippocampe (gyrus dentelé, CA1 à CA4, subiculum)