Abstract :
[fr] 1. Pronostic de l’infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).Par rapport à la fibrinolyse pharmacologique, l’angioplastie primaire est plus efficace pour réduire à la fois la mortalité au cours de l’infarctus du myocarde, le nombre de réinfarctus et le nombre d’accidents vasculaires cérébraux. En outre, ce traitement permet fréquemment de restaurer un flux TIMI-3 au niveau de l’artère responsable de l’infarctus aigu, réduit l’importance d’une sténose résiduelle et préserve une meilleure fonction ventriculaire gauche 52, 132, 133. Selon les recommandations internationales, la reperfusion coronarienne, réalisée de préférence par intervention coronarienne percutanée précoce, constitue le traitement de référence des STEMI 131. En dépit de cette stratégie thérapeutique, la mortalité hospitalière des patients admis pour STEMI demeure élevée (entre 6 et 14%) 134, en particulier lorsqu’il existe un délai « premier contact médical à l’intervention » supérieur à 60 minutes. L’une des cause de ce mécanisme physiopathologique serait l’augmentation de la fréquence d’altération sévère de la FEVG résiduelle lors de la sortie hospitalière du patient 135. Pour le patient victime d’un STEMI, ce paramètre clinique est le prédicteur le plus important d’un mauvais pronostic136, 137. Des interventions thérapeutiques novatrices sont donc nécessaires pour réduire la taille des infarctus du myocarde et préserver ainsi la FEVG résiduelle afin d’améliorer le pronostic des patients.2. Impact pronostique de la maladie coronarienne pluritronculaire lors d’un STEMI.Le recours à l’angioplastie primaire dans le STEMI permet une stratification précise du risque du patient. Cette stratégie permet d’une part de connaître les paramètres hémodynamiques de l’individu grâce au monitorage invasif et d’autre part d’évaluer la gravité de la maladie coronarienne. La prévalence d’une maladie coronarienne pluritronculaire se situe entre 41 et 67% selon les caractéristiques cliniques des populations étudiées 53, 79, 80 ; elle est associée à un mauvais pronostic 56, 57. Une étude a rapporté une prévalence de OCC de 29% chez les patients admis pour STEMI souffrant d’une maladie coronarienne pluritronculaire 63. Malgré une littérature récemment enrichie de nouvelles données 131, 138-140, les modalités de prise en charge thérapeutique de ces lésions « non-cibles » identifiées lors de l’angioplastie primaire demeurent un sujet de débats. En effet, il n’existe pas à ce jour d’études randomisées permettant d’établir que le traitement percutané de ces lésions aurait un impact sur le pronostic des patients. La compréhension du rôle pronostique de ces lésions coronaires découvertes lors de l’angioplastie primaire des patients, en particulier celui des OCC, est fondamentale. En effet, il convient d’évaluer la balance bénéfice-risque d’une potentielle intervention coronarienne ultérieure chez des individus pour qui la survenue récente d’un STEMI leur a conféré un haut risque cardio-vasculaire.3. Impact pronostique de l’existence d’une OCC en elle-même lors d’un STEMILes patients atteints d’une OCC présentent indéniablement un profil de risque cardio-vasculaire défavorable. Ils sont généralement plus âgés et cumulent fréquemment plusieurs facteurs de risques traditionnels. Souvent, ils présentent également un antécédent d’infarctus du myocarde et une FEVG altérée ; elle est significativement réduite chez certains patients4. En outre, les patients souffrant d’une OCC ont un muscle myocardique considéré à « risque ». GS Werner a démontré que malgré la présence de collatérales, la pression distale mesurée en aval de l’occlusion (PD) et les index de pression (CPI=PD/PAO) étaient, chez un certain nombre de patients, inférieurs à la valeur seuil de 45 mmHg et au rapport de 0,30, respectivement, au-dessus desquels il n’y a pas d’ischémie myocardique au repos. Dans la situation clinique d’un STEMI, l’activation du système nerveux sympathique est susceptible d’engendrer une ischémie supplémentaire au niveau du myocarde dépendant de l’artère chroniquement occluse. De plus, l’occlusion aiguë d’une artère donneuse de collatérales vers le myocarde en aval d’une OCC pourrait augmenter l’importance du muscle myocardique à risque de nécrose aiguë et de ce fait augmenter potentiellement la taille de l’infarctus 5. Enfin, la présence d’une OCC au niveau d’une des artères coronaires pourrait entraîner la perte, à tout le moins partielle, d’une potentielle vascularisation du myocarde par des artères collatérales 5. Nos recherches ont identifié de simples prédicteurs cliniques permettant de suspecter une OCC chez ces patients. Bien que certains d’entre eux soient également des prédicteurs pour la présence d’une maladie coronarienne pluritronculaire sans OCC, l’admission en état de choc cardiogénique et un antécédent d’angine de poitrine constituent deux paramètres spécifiques qui permettent de suspecter la présence d’une ou de plusieurs OCC.Chez des patients admis pour STEMI, Claessen et al ont relevé que la présence d’une OCC chez ces patients était responsable d’une FEVG résiduelle altérée et ce, aussi bien juste après la survenue événement aigu que lors du suivi 59. Nous avons confirmé cette relation dans nos travaux où une OCC est un prédicteur indépendant d’une FEVG résiduelle < 40%. Il est intéressant de noter qu’un état de choc cardiogénique à l’admission ainsi qu’une occlusion aiguë de l’IVA constituaient les prédicteurs indépendant les plus puissants d’une FEVG résiduelle < 40% .L’association entre OCC et mortalité lors du suivi de patient admis pour STEMI demeure un sujet fortement étudié ces dernières années. Quelques études ont démontré que la présence d’une OCC chez ces patients était associée de manière indépendante à une mortalité précoce et tardive lors du suivi 5, 58-60, 64 , alors qu’une autre recherche n’a pas mis en évidence cette relation 22. Cependant, la plupart de ces études n’intègrent ni la FEVG, ni la fonction rénale à l’admission ni la présence d’une maladie coronarienne pluritronculaire dans la construction de leur modèle d’analyse multivariée alors que ces 3 paramètres cliniques ont des implications pronostiques chez les patients admis pour STEMI 57, 102-105, 136, 137, 141, 142. Dans un de nos modèles d’analyse multivariée, si l’on exclut la FEVG résiduelle et la fonction rénale à l’admission, tant la maladie coronarienne pluritronculaire que la présence d’une OCC constituent des prédicteurs indépendants de mortalité. Cependant, dans un autre modèle, après ajustement pour ces deux paramètres, seule la maladie coronarienne pluritronculaire demeure un facteur pronostique indépendant. Les C-statistic > 0,85 de nos deux modèles d’analyse multivariée indiquent que nos résultats sont pertinents. Il est intéressant de rappeler que, d’après notre méthodologie de travail, la valeur cut-off pour le diagnostic d’une maladie coronarienne pluritronculaire est une sténose ≥ 70% sur ≥ 1 artère en plus de celle occluse de manière aiguë, alors que dans certaines études précédemment citées et discordantes avec nos résultats, la valeur seuil retenue était de 50% 58, 60. Ce paramètre est important à prendre en considération puisque des sténoses modérées peuvent correspondrent à des sténoses hémodynamiquement non significatives.Inspirée de notre méthodologie, une étude publiée tout récemment a obtenu des résultats similaires aux nôtres66 : la FEVG a été incluse dans leur modèle d’analyse multivariée et la valeur seuil retenue pour une sténose significative était également de ≥ 70% par quantification visuelle.De notre point de vue, ne pas tenir compte de la FEVG dans l’analyse multivariée pourrait constituer un biais en soi et exagérer l’impact pronostique des OCC sur la mortalité. En effet, les patients souffrant d’une OCC présentent des caractéristiques cliniques (un plus grand âge, une maladie coronarienne plus sévère et/ou un antécédent d’infarctus du myocarde) pouvant être également responsables d’une dysfonction ventriculaire gauche préexistante. Bien sûr, nous considérons que la présence d’une OCC demeure un indicateur de sévérité d’une maladie coronarienne et de mauvais pronostic. En effet, une OCC est un prédicteur indépendant d’altération sévère de la FEVG après STEMI. Enfin, nos travaux ont également permis d’observer que la mortalité des patients présentant plusieurs OCC était très élevée. Il apparaît qu’un certain nombre de patients souffrant d’une OCC et admis pour STEMI décèdent précocement après l’angioplastie primaire. En tenant compte de l’étroite relation qui se noue entre un choc cardiogénique à l’admission et la présence d’une ou de plusieurs OCC, on peut supposer qu’un grand nombre de ces patients risquent de décéder avant de pouvoir bénéficier d’une angioplastie primaire.4. Impact pronostique de la présence d’une OCC dans des sous-groupes de patients à risque.Au cours de ce travail, nous avons étudié l’impact pronostique de la présence d’une ou de plusieurs occlusion(s) chronique(s) dans des sous-groupes de patients à risque, tels que ceux admis en état de choc cardiogénique, ceux de genre féminin et ceux présentant une insuffisance rénale préexistante à l’événement aigu.a)Patients admis en état de choc cardiogénique La plupart des individus qui bénéficient d’une angioplastie primaire dans un contexte clinique de choc cardiogénique souffrent d’une maladie coronarienne pluritronculaire83. La présence d’une OCC a été précédemment identifiée comme un prédicteur indépendant de la survenue d’un choc cardiogénique 82. Dans notre cohorte, nous avons observé que la présence d’une ou > 1 OCC constituait un facteur indépendant de la survenue d’un choc cardiogénique alors qu’une maladie coronarienne pluritronculaire sans OCC n’en est pas un. Nous avons relevé une prévalence de 28% de OCC chez les patients en état de choc.Précédemment, van der Schaaf et al 58 ont établi qu’une OCC était un prédicteur indépendant de mortalité tardive chez les patients admis en état de choc cardiogénique. A l’instar de leurs travaux, notre étude fait apparaître qu’une OCC est un prédicteur indépendant de mortalité à 30 jours. Elle le demeure également après ajustement pour la FEVG résiduelle et la fonction rénale des patients, deux facteurs indépendamment associés à la mortalité des patients en état de choc cardiogénique 74, 84-86. Nous avons aussi relevé une mortalité précoce très élevée chez les patients atteints de plusieurs OCC : aucun des patients présentant ces caractéristiques ne survivra au-delà de 30 jours après la survenue de l’événement aigu.b)Patients de genre fémininAu cours de nos travaux, nous avons comparé l’impact pronostique des OCC chez les femmes et les hommes admis pour STEMI. De manière étonnante, malgré le fait que les femmes ont plus fréquemment des comorbidités, les deux genres présentent une prévalence égale de OCC (8%). Toutefois, l’impact pronostique sur la mortalité à long terme est plus important chez les femmes. Nous avons notamment montré que le risque de mortalité chez les patientes présentant > 1OCC était prohibitoire : aucune femme de notre cohorte n’a survécu au cours du suivi lorsqu’elle souffrait de > 1OCC. Après ajustement pour les facteurs confondants, la maladie coronarienne pluritronculaire avec ou sans OCC demeure un prédicteur indépendant de mortalité à un an chez les femmes, contrairement aux hommes chez qui seule une atteinte pluritronculaire avec OCC confère un pronostic négatif. c)Patients insuffisants rénauxNotre recherche confirme les résultats de travaux précédents qui ont démontré que les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique présentent une maladie coronarienne plus sévère 105. Nous étude a également permis d’identifier que la prévalence d’une OCC était deux fois plus élevée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique.De même, nous avons relevé que le risque de mortalité chez les patients présentant > 1 OCC est élevé dans les 2 catégories de DFG mais qu’il est particulièrement prohibitif en cas d’insuffisance rénale chronique. Il existe une intéraction significative entre l’insuffisance rénale chronique et l’existence d’une OCC concernant leurs effets sur la mortalité à 30 jours et à 1 an. Après ajustement pour les facteurs confondants, la présence d’une OCC n’est pas un prédicteur indépendant de mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. Au contraire, la présence d’une OCC est un facteur indépendant de mortalité à 30 jours et à 1 an chez les patients avec DFG ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Ces résultats suggèrent qu’en cas de maladie rénale chronique, le pronostic après angioplastie primaire dépend plus de la fonction rénale du patient que de la gravité de sa maladie coronarienne.
