Hypercalcémie aggravée par l’administration de vitamine D chez un patient adulte révélant une mutation hétérozygote composite CYP24A1 : réponse et traitement à long terme par rifampicine.

Cas clinique : un patient de 61 ans est hospitalisé avec une perte de poids (10kg) et une insuffisance rénale aigue. Il prenait de la vitamine D 800 UI/j depuis quelques mois. A l’admission : Calcium : 4.2 mmol/L (2.1-2.5), PTH : 5ng/ml, PTH-Rp <20 pg/ml, 25-hydroxy-vitD3(cholécalciférol) : 76 ng/ml (<60), PO4 : 1.1 mmol/L (0.8-1.45), ACE <25, normo calciurie, pas de lithiases rénales. On note une ostéoporose lombaire et une ostéopénie fémorale sévère.
Le PET scan corps entier exclu une lésion néoplasique. Une fibrose pulmonaire interstitielle idiopathique est décelée. Des prélèvements ganglionnaires excluent une sarcoïdose. L’hydratation, la calcitonine, les corticoïdes et l’acide zoledronique ne normalisent pas la calcémie. La 1,25-dihydroxy-vitD3(calcitriol) : 161 ng/ml (29-82) et le FGF23 : 284 pg/ml (23-95) font suspecter un déficit fonctionnel de la CYP24A1, enzyme responsable de la dégradation du cholécalciférol et du calcitriol. Une analyse génétique par NSG confirme une mutation hétérozygote de CYP24A1 combinant : c.62del (p.Pro21ArFs 8) et c.428_430 del (p.Glu143del), mutations décrites de classe V. Depuis 1 an, l’administration de rifampicine 300 mgx2/J permet de normaliser le bilan phosphocalcique : calcium 2.6 mmol/L, PTH 15 ng/ml, 1-25 vitD 46 pg/ml.
Conclusions : Les mutations inactivantes de CYP24A1 sont une cause rare d’hypercalcémie : elles contre indiquent la supplémentation en vitamine D et l’exposition solaire. La rifampicine, inducteur enzymatique stimulant la CYP3A4 et favorisant le catabolisme des métabolites de vitamine D, est un traitement efficace et bien toléré pour cette affection (Hawkes & al. J ClinEndocMetab 2017).