Abstract :
[fr] La pratique de la médecine générale dans un centre de santé intégré nous a sensibilisé à la question de l’interdisciplinarité. La conviction de la nécessité mais aussi de l’exigence de cette pratique nous a mené au souhait de mieux comprendre ce concept aux contours flous.
Une première étape a consisté à ouvrir les frontières de nos connaissances vers des territoires inconnus pour appréhender la complexité du concept d’interdisciplinarité (chapitre 1).
Terme polyédrique, l’interdisciplinarité trouve son origine dans l’intégration des savoirs et des pratiques de disciplines différentes devenues isolément insuffisantes pour répondre aux besoins de résolution de problèmes complexes. Elle est porteuse de valeurs aux enjeux sociaux importants ; en témoignent les regards pluriels trouvés dans la littérature. Les auteurs qui s’y intéressent ont exploré certains aspects selon les normes et valeurs de leurs disciplines respectives. Néanmoins, dans le domaine de la santé, ces regards pluriels ont trouvé un point de convergence dans la recherche de la qualité des soins, qualité qui passe chaque fois par la recherche d’une réponse globale au problème complexe qui se pose au patient ou à la population.
Pour la suite de nos travaux, nous avons considéré que l’interdisciplinarité répondait aux caractéristiques de deux concepts indissociables : la collaboration et l’intégration. La collaboration évoque la recherche d’interactions nécessaires à la construction de ponts entre les différents savoirs et entre les différentes pratiques dans l’élaboration d’une œuvre commune. L’intégration, quant à elle, cherche à former un tout cohérent à partir d’éléments dispersés.
Dans la pratique, nous avons convenu que l’interdisciplinarité évoluait selon un continuum de collaborations prenant des formes différentes. Dans le décours d’une même situation, les modes de pratiques peuvent osciller entre des collaborations pluridisciplinaires, interdisciplinaires ou encore transdisciplinaires. Ces modes de pratique faisant appel à des niveaux d’intégration différents peuvent aller de la juxtaposition occasionnelle à l’intégration complète des savoirs et des pratiques.
Ce processus dynamique étant guidé par le degré de complexité des situations, nous avons cherché à définir la complexité. Il en est ressorti de nombreux facteurs dépassant le cadre purement médical. Cependant, dans la pratique, certains d’entre eux sont des signaux d’alarme avertissant d’une situation à analyser.
Le choix de l’analyse de l’interdisciplinarité au sein de la 1ère ligne belge nous a aussi demandé de définir le système dans lequel évolue les professionnels, en ce compris leurs rôles et la place qu’ils y occupent (Chapitre 2). Nous avons adopté une définition fonctionnelle de la 1ère ligne répondant aux critères GICA du Groupe d’étude et de la réforme de la médecine : Globalité, Intégration, Continuité et Accessibilité. Par ce choix nous avons souhaité privilégier d’emblée l’action collective des différentes disciplines de la 1ère ligne et nous y avons intégré les aspects sociaux en parlant de la première ligne d’aide et de soins. Nous nous sommes particulièrement intéressés aux professionnels de la première ligne qui interagissent le plus souvent auprès d’un même patient : médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, assistants sociaux et aides familiales.
Une fois le problème défini, et face aux constats contradictoires d’une légitimité bien établie et des difficultés de mise en œuvre de l’interdisciplinarité, nous avons formulé plusieurs questions de recherche qui ont guidé ce travail.
Quelles sont les explications que nous pouvons apporter aux difficultés récurrentes de la collaboration entre les intervenants de la première ligne d’aide et de soins belge ?
Quels sont les facteurs influençant l’interdisciplinarité en première ligne d’aide et de soins en Belgique ?
Quels sont les freins et leviers à la mise en œuvre de l’interdisciplinarité en première ligne d’aide et de soins en Wallonie?
Une analyse approfondie des modèles et cadres conceptuels étudiant les notions associées au concept d’interdisciplinarité nous a aidé à comprendre les mécanismes qui animent l’interdisciplinarité (Chapitre 3). Cette analyse nous a aussi mené à choisir deux cadres théoriques sur lesquels nous avons posé les bases de nos recherches. Il s’agit des cadres conceptuels de Pim Valentijn et de Danielle D’Amour.
A partir de ces deux prismes d’analyse, nous avons admis que l’étude de l’interdisciplinarité reposait sur une épistémologie particulière appelant à poser notre réflexion, conjointement, sur la rationalité des institutions et sur la diversité des normes socio-culturelles des différents acteurs.
Le chapitre 4 a dressé une analyse du contexte dans lequel s’élaborent les collaborations. L’élément prégnant mis en évidence est l’inadéquation entre les besoins de la population, les caractéristiques du contexte politique et légal de la Belgique ainsi que les ressources professionnelles disponibles laissant peu de chance à toute volonté de collaboration.
L’état des lieux des dispositifs favorisant l’interdisciplinarité (Chapitre 4) a montré une volonté de décloisonnement des professions de la part de l’État. Cependant, les tentatives de rapprochement interdisciplinaire ont été réfléchies à différentes époques, sous différents gouvernements produisant ainsi des dispositifs manquant de cohérence entre eux et le plus souvent axés sur des objectifs de résultats portant sur des maladies. De plus, la mise en pratique de ces dispositifs se heurte, entre autre, à des difficultés fonctionnelles. Nous avons mis en évidence les obstacles tels que les diversités organisationnelles, financières, liées à l’information et à la formation des professionnels de la 1ère ligne.
Dans le chapitre 5, nous avons cherché à comprendre la place des différents professionnels au sein du système de santé et à extraire l’état des lieux et les causes de leurs capacités à collaborer. Pour ce faire, nous avons analyser sous le prisme socio-historique, les mécanismes qui ont participé aux processus de professionnalisation des 5 disciplines précédemment citées.
Ce chapitre a mis en évidence les dimensions indissociables susceptibles d’accroitre la légitimité des regroupements interdisciplinaires au sein du système de santé. Le monopole de l’art de guérir, gagné par les médecins, les a placés, depuis le 19ème siècle, au sommet de la hiérarchie des autres professions de santé, reconnues un siècle plus tard. La construction pyramidale du système de santé et les multiples réformes politiques ont contribué à la défense du pré-carré de chacune des professions, s’opposant ainsi au principe de partage.
Trois études empiriques ont ensuite complété l’éclairage théorique. Elles avaient pour objectifs de mettre en évidence les leviers et les obstacles à l’interdisciplinarité pour ensuite proposer des pistes qui faciliteraient et amélioreraient les collaborations interdisciplinaires.
La 1ère recherche (Chapitre 6) s’est intéressée à la concertation multidisciplinaire, peu utilisée bien qu’elle soit le dispositif formel de collaboration interdisciplinaire le plus abouti et qu’elle présente un haut potentiel d’intégration. Nos recherches ont mis en évidence que la concertation multidisciplinaire n’était pas en adéquation avec les réalités organisationnelles du terrain. Il est apparu que la pratique interdisciplinaire nécessitait une disponibilité commune, un espace commun et des finances partagées entre les différents professionnels. Parallèlement à ces aspects fonctionnels, nous avons constaté que la pratique interdisciplinaire requérait aussi, et avant tout, une volonté de collaborer. Le passage de l’intention à l’action impose une prise de conscience de l’interdépendance de chacun et le développement de valeurs qui tendent à réduire les concurrences entre les professionnels au profit de la complémentarité.
La 2ème recherche (Chapitre 7) a interrogé les collaborations entre les médecins généralistes, les infirmiers et les aides familiales. L’expression de ces trois acteurs a proposé une photographie contemporaine des places que chacun prend au sein de l’équipe constituée autour d’un patient. L’analyse des perceptions de ces professionnels sous l’angle de vision de D. D’Amour a enrichi plus particulièrement les réflexions liées aux valeurs utiles aux bonnes collaborations en se positionnant au sein de contextes variés. La confiance et le respect mutuels sont ressortis comme des éléments-clés de la collaboration interdisciplinaire.
La 3ème recherche (Chapitre 8) concerne le groupe professionnel des aides familiales. L’analyse de leur discours non lissés, a permis d’aborder les sujets délicats des hiérarchies qui entravent les collaborations. Cette analyse a mis en évidence la légitimité et les jeux de pouvoirs qui opèrent dans les relations interdisciplinaires. Les discours des aides familiales ont aussi permis d’analyser la communication interdisciplinaire et de montrer à quel point le cloisonnement entre le domaine des soins et celui de l’aide était prégnant.
Ce travail d’analyse sur l’interdisciplinarité au sein de la première ligne d’aide et de soins nous livre de nombreux enseignements tant pour les institutions de formation et de recherche que pour les professionnels de la santé, les gestionnaires de la santé (responsables des structures de soins et d’aide), les décideurs politiques et les personnes dans leur communauté.
Globalement, nos recherches démontrent la nécessité de porter une attention particulière aux normes et aux valeurs des professionnels sans pour autant négliger les aspects fonctionnels, organisationnels impliqués dans l’interdisciplinarité.
Pour les aspects normatifs il ressort, par exemple, que le principal levier pour unifier les professionnels autour de valeurs communes s’est avéré être la formation interdisciplinaire. Provoquer les rencontres interdisciplinaires et promouvoir les expérimentations de collaborations interdisciplinaires auprès des professionnels participeraient aussi aux profonds changements d’attitudes et de pensées nécessaires pour développer une culture interdisciplinaire.
Les recherches ont mis en exergue l’importance de respecter la dialogique inhérente à tout processus décisionnel. Ces constats encouragent à considérer les différentes visions comme une force et une opportunité utiles pour rencontrer les objectifs avec et pour les patients.
Pour les aspects fonctionnels, nous avons aussi observé que l’interdisciplinarité devait être soutenue par des dispositifs adaptés aux réalités des professionnels. Le principal levier était la mise à disposition, par les Autorités en santé, d’un système d’information accessible à tous les professionnels de la santé et performant dans sa capacité à intégrer les informations en un tout cohérent.
En outre, ce travail a montré l’intérêt de l’interdisciplinarité dans la recherche d’efficience des systèmes de santé. En effet, le centrage des réflexions sur les priorités des patients/bénéficiaires étant inhérent aux collaborations interdisciplinaires, les actions à mettre en place doivent se négocier selon les besoins des personnes et non en fonction de l’offre professionnelle disponible.
In fine, la collaboration interdisciplinaire, modalité pratique de l’interdisciplinarité faisant appel à un haut degré d’intégration, offre aux patients/bénéficiaires la possibilité selon leur souhait de rester les acteurs et/ou les porte-parole privilégiés de leur santé le plus longtemps possible.
