Tendinopathies, ce qu’il ne faut faire et ne pas faire

Le médecin généraliste est souvent confronté aux tendinopathies. Leurs nombreuses formes ou localisations compliquent sa tâche lorsqu’il faut décider du traitement adéquat. La compréhension de la pathologie tendineuse par le modèle du continuum de Cook et Purdam, ainsi que la notion d’hétérogénéité ont permis de proposer des stratégies thérapeutiques, adaptées aux différents phénotypes. Dans un premier temps, il est essentiel d’obtenir une antalgie satisfaisante et de la poursuivre dans un second temps par une rééducation physique, associée ou non à un traitement biologique, tel que les ondes de choc ou l’injection de plasma riche en plaquettes, stimulant la régénération.
L’objectif étant d’obtenir une récupération optimale en terme de douleur et de fonctionnalité ainsi que de limiter les récidives.
À l’aide de l’analyse et de la compréhension de l’évolution de la tendinopathie à travers les 3 stades ainsi que les mécanismes d’action des différents traitements, il est possible de poser les indications thérapeutiques les plus adaptées.

Dans leurs études Cook et Purdam divisent leur modèle de continuum en plusieurs catégories thérapeutiques :
• réactionnelle et début des remaniements structurels « early disrepair » ;
• remaniements structurels avancés « late disrepair » et remaniements dégénératifs.
Early disrepair (stade réactionnel et début desremaniements)
Dans la première catégorie, nous allons nous orienter vers des traitements antalgiques et anti-inflammatoires qui vont diminuer la prolifération cellulaire et la synthèse protéique, afin de renverser les mécanismes liés à la surcharge. Il est impératif de diminuer la charge à laquelle le tendon est soumis par un repos relatif ou une adaptation du programme d’entrainement des sportifs en compétition. Nous pouvons avoir recours à une prise ponctuelle d’AINS, en particulier l’ibuprofène ou à une injection de corticostéroïdes si les douleurs sont incontrôlables et ne permettent pas une rééducation adéquate. Les étirements, qui augmentent la compression du tendon, ou les programmes d’exercices excentriques qui entretiennent le mécanisme de surcharge, ont tendance à aggraver la pathologie dans sa phase aigüe.
Late disrepair (stade des remaniements avancés et dégénératifs)
Dans la seconde catégorie, après le contrôle de la phase aigüe hyperalgique, il est important de stimuler la régénération tendineuse. C’est à ce moment que les traitements biologiques tels que les ondes de choc et les injections de PRP ou de HA, en fonction de la localisation anatomique des tendinopathies, prennent toute leur importance.
Dans cette catégorie, il faut néanmoins se poser la question de la capacité de régénération réelle du tendon lésé et s’il n’est pas plus avantageux d’orienter le traitement vers une amélioration de la résistance à la charge des zones saines adjacentes dans les stades dégénératifs.
Les revues systématiques et RCT mettent en évidence l’importance d’une réhabilitation physique après un traitement antalgique ou biologique stimulant. En effet, seule la mise en charge du tendon permet une stimulation et une réorganisation correcte de la matrice et des fibres de collagène. L’alignement optimal des fibres de collagène va permettre d’augmenter la résistance aux contraintes du tendon et ainsi éviter les récidives fréquentes ou l’évolution vers la chronicité.
Les traitements excentriques et à charge lourde sont basés sur un programme de réhabilitation progressif de la mise en charge, en fonction de la douleur tolérée par le patient. Dans ce cadre, on pourrait recommander la réalisation d’une séance de contraction isométrique à visée antalgique avant chaque séance afin de permettre une augmentation des charges appliquées et d’améliorer l’efficacité du traitement.
Stade réactionnel sur un tendon dégénératif
La révision de leur modèle de continuum par Cook et Purdam met en évidence la possibilité de manifestations réactionnelles dans les portions saines d’un tendon dégénératif.
Dans un premier temps, la prise en charge, identique à celle d’un épisode réactionnel sur un tendon sain, se fait par repos relatif et utilisation de traitements à visée antalgique. Par la suite, il faut tenir compte de la faible réversibilité des lésions dégénératives sous-jacentes. Les traitements devront, alors être orientés vers une amélioration de la résistance globale à la mise en charge et au bon alignement des fibres du tendon plutôt qu’un traitement biologique stimulant, ciblé sur la zone dégénérative.
Ainsi, les programmes de réhabilitation vont permettre de diminuer le nombre d’épisodes réactionnels sur un tendon dégénératif et freiner la progression de la pathologie sur le continuum.

Extrait de « Sauvant C, Kaux JF. Prise en charge des tendinopathies en médecine générale. La Revue de la Médecine Générale n° 346, pages 6-14. »