Entorse de cheville

Les traumatismes de la cheville et les lésions qui en résultent sont les plus fréquentes des lésions ostéo-articulaires traumatiques. L’entorse de cheville, en particulier, représente un coût socio-économique considérable. Cependant, au fil du temps, la problématique reste identique : comment assurer la meilleure prise en charge et éviter toute récidive ? En effet, on constate que le taux de récidive d’entorse de la cheville est éloquent dans certaines disciplines et que les critères de reprise sportive sont limités, contrairement à d’autres lésions ostéo-articulaires.
Nous souhaitons, au travers de cet exposé, mettre en lumière certains facteurs de risque de récidive aux différents temps de la prise en charge. Dans un premier temps, nous abordons quelques entités nosologiques secondaires à un traumatisme de la cheville, et définissons les séquelles fonctionnelles à risque de récidive. Dans un second temps, nous mettons en contraste l’instabilité mécanique et fonctionnelle et développons les avancées en termes de rééducation.
L’entorse latérale de cheville s’inscrit le plus souvent dans un mécanisme en inversion. En fonction de l’atteinte ligamentaire, des séquelles d’instabilité et de laxité peuvent apparaître. Les lésions ligamentaires de la syndesmose tibio-fibulaire peuvent être contemporaines d'entorses latérales. Les douleurs et l’instabilité futures potentielles s’expliquent notamment par le rôle biomécanique de la pince bi-malléolaire. L’entorse de l’articulation sous-talienne passe souvent inaperçue et s’associe le plus souvent à l’entorse latérale ou à l’entorse de Chopart. Elle peut être responsable du syndrome du sinus du tarse. La fissuration ou luxation des tendons des fibulaires reste souvent négligée. La douleur rétro-malléolaire externe et l’instabilité imputables à ces lésions justifient souvent une sanction chirurgicale. Les lésions ostéochondrales du dôme du talus s’expriment souvent par des douleurs en charge et une instabilité majeure. Enfin, une neurapraxie ou axonotmnèse par étirement du nerf fibulaire superficiel peut entrainer une instabilité par défaut de contraction des muscles fibulaires.
L’entorse de cheville peut induire, dans une certain nombre de cas, une instabilité chronique dite « fonctionnelle », par opposition à l’instabilité mécanique décrite ci-dessus. Cette instabilité fonctionnelle peut être due à un déficit de force des muscles everseurs, une altération des informations proprioceptives venant de la cheville ou encore à un déficit du contrôle neuromusculaire. Les patients souffrant d’instabilité chronique rapportent des épisodes récurrents de dérobement de la cheville lors de leurs activités, ainsi qu’une sensation subjective d’instabilité et d’insécurité. Cette instabilité résiduelle constitue un facteur de risque de l’entorse qu’il faudra corriger afin de permettre une reprise de l’activité dans les meilleures conditions et avec un risque réduit de récidive.
La rééducation sera orientée de manière à solliciter progressivement la cheville dans des conditions de plus en plus proche du geste lésionnel afin de stimuler les mécanismes physiologiques de protection de l’articulation. Outre l’instabilité, d’autres troubles tels qu’une diminution d’amplitude en extension dorsale de cheville ou un œdème péri-articulaire seront identifiés lors du bilan de rééducation. Ces troubles devront également faire l’objet d’une prise en charge afin d’avoir une correction des déficits la plus complète possible.
Les traumatismes de cheville constituent un véritable problème de santé publique en lien avec leur fréquence de survenue et leur taux de récidive. La prise en charge d’un patient nécessite l’établissement d’un diagnostic précis dans un premier temps, et l’identification rigoureuse des facteurs de risque dans un second temps. Cela permettra au rééducateur d’orienter au mieux sa prise en charge et de ne négliger aucun déficit susceptible de provoquer un nouveau traumatisme.