La dissection aortique. Des symptômes a l'indication opératoire

La formation d'un hématome au sein de la média aortique à partir d'un orifice d'entrée définit la dissection aortique qui se caractérise par la présence de deux lumières aortiques: la vraie et la fausse. Toute altération structurelle de la média (hypertension, médianécrose, maladie de Marfan, etc...) favorise la dissection. Le début de l'affection est brutal, avec un tableau polymorphe fait de douleurs intenses et migrantes, d'abolition du pouls dans certains territoires, voire d'une insuffisance aortique d'installation rapide. A partir des signes cliniques, le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires (échographie, CT-scanner, résonance magnétique nucléaire, artériographie). L'échographie réalisée par voie transoesophagienne tend actuellement à constituer l'examen de premier choix. Dans les dissections qui concernent l'aorte ascendante (types 1, II et III rétrograde de DeBakey, ou type A de Stanford), une chirurgie rapide est impérative en raison de la fréquence des complications mortelles (rupture dans le péricarde avec tamponnade, ischémie myocardique par dissection des coronaires, insuffisance aortique massive avec défaillance ventriculaire gauche). L'intervention consiste à remplacer l'aorte ascendante en conservant ou non la valvule aortique; si l'on implante la prothèse artérielle sur l'annulus aortique, on doit procéder à la réimplantation des coronaires selon la technique de Bentall ou de Cabrol. En cas de dissection qui respecte l'aorte ascendante et ne concerne que l'aorte thoracique descendante (type III a ou b de DeBakey ou type B de Stanford), un traitement médical est d'abord instauré et la chirurgie, qui consiste à remplacer un segment plus ou moins long de l'aorte descendante, n'est appliquée qu'en cas de complications (rupture imminente avec formation d'un épanchement pleural, persistance des douleurs, ischémie viscérale, hypertension incontrôlable). Le traitement médical a pour but de diminuer les douleurs et repose sur l'induction d'une hypotension contrôlée et d'une dépression de la contractilité myocardique; ceci ralentit la vitesse d'établissement de l'onde de pression artérielle, qui constitue le moteur de la dissection. Ce traitement médical doit être instauré avant la chirurgie, après la chirurgie s'il y a lieu de la réaliser, et au long cours une fois le patient sorti de l'hôpital.