Les assistances circulatoires. Partie I. Indications et description des systèmes

Dans l'optique d'une assistance circulatoire, les défaillances cardiaques sont classables en trois grandes catégories: 1) le choc cardiogénique inaugural consécutif à une myocardite ou à un infarctus du myocarde; 2) la défaillance post-chirurgicale ou post-cardiotomie; 3) la détérioration hémodynamique rapide chez un patient préalablement inscrit dans un programme de transplantation. Dans ces circonstances, une assistance circulatoire s'impose lorsque les critères de Norman sont présents (index cardiaque inférieur à 1,8 l/min/m2; pression artérielle systolique < 90 mmHg; pressions d'oreillettes gauche et/ou droite > à 20 mmHg; débit urinaire inférieur à 20 ml/heure; résistances vasculaires systémiques > 250 dynes/cm2; acidose métabolique), et ce malgré un remplissage vasculaire correct, un support inotrope maximal et une contrepulsation infra-aortique. En assurant une perfusion tissulaire adéquate et la mise au repos du myocarde, l'assistance permet alors soit une récupération myocardique, soit d'attendre une transplantation dans de meilleures conditions (pont vers la transplantation ou bridge to transplant). Pour répondre aux objectifs d'une assistance circulatoire, plusieurs systèmes sont disponibles. Ils différent par leur mode d'insertion, le type d'assistance qu'ils fournissent (partielle ou totale, univentriculaire gauche ou droite, biventriculaire), le type de débit assuré (continu ou pulsatile), le degré d'anticoagulation requis, la durée théorique maximale d'assistance, leurs positions (interne, externe, hétérotopique ou orthotopique), leurs modes de connexion aux cavités cardiaques. Le choix est guidé par l'origine du choc, par les circonstances géographiques lors de sa survenue (salle de cathétérisme ou salle d'opération) et, bien évidemment, par la disponibilité locale des systèmes d'assistance, qui sont onéreux.