REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

UNIVERSITE CATHOLIQUE DE BUKAVU
(UCB)
Faculté de Médecine
B.P. 285 / BUKAVU

Facteurs hémodynamiques associés à la mortalité des enfants avec  Malnutrition Aigüe Sévère
Etude transversale au département de Pédiatrie de l’Hôpital Provincial Général de Référence de Bukavu (RDC)

Présenté par : Joseph NTAGERWA NTAGANZIBWA,

En vue de l’obtention du Titre de Médecin Spécialiste en Pédiatrie

             Promoteur : Professeur Dr. Oreste BATTISTI
                                    Co-Promoteur : CT Dr Mitterand BALOLA BAGALWA

Décembre 2021
REMERCIEMENTS

Au terme de notre spécialisation en pédiatrie, nous voudrions remercier :
1-	Le Bon Dieu pour la santé et la force dont il nous comble et pour sa constante protection.
2-	Le Professeur Oreste BATTISTI pour la direction de ce mémoire, pour son inconditionnelle disponibilité et son inestimable soutien. Ses infinies connaissances en médecine et particulièrement en pédiatrie sont comme une source jaillissante à laquelle nous nous abreuvons continuellement de science.
3.	-	Le Chef des Travaux Dr Mitterand Balola Bagalwa, pour son accompagnement tout au long de la réalisation de ce travail.
4.	-	Mes collègues du Département de pédiatrie de l’Hôpital Provincial de de Reference de Bukavu, mes anciens formateurs de CHU Namur-Site de Dinant/Saint-Elisabeth et aux Cliniques universitaires Saint Luc-UCL/Bruxelles-unite de cardiologie pediatrique, mes confrères et amis de l’Hôpital General de Reference de Katana-Fomulac pour leur soutien.
5.	-	Ma tendre épouse Prudence Sifa Mushagalusa ‘’Sifa za Yusufu’’ et nos beaux enfants Carol CIKURU, Carel CITO, Carmel CIZA et Carine NABINTU pour leur amour et leur soutien infaillible au cours de ce long cursus de formation universitaire. Certes je vous ai beaucoup manqué durant cette longue période de specialisation.
6.	-	Mes parents, mes frères et sœurs pour leur soutien moral et leurs prières en notre faveur. ‘’Derrière un home fort, il ya toujours une famille forte’’ dit-on!
7.	– Mes amis ainsi que nombreux autres amis d’ici et d’ailleurs qui me pardonneront de ne pas pouvoir les citer nommément.

                              DEDICACE

A tous les enfants malnutris en RDC, partout où ils se trouvent et ceux qui sont décedés de ce fleau,

A tous ceux qui sont inlassablement engages sans relache dans la lutte contre la malnutrition des enfants, de par le monde,

A mon très cher beau-père papa Victor Lemba Mushagalusa qui nous a procédé auprès de notre Seigneur Jesus-Christ et qui intercede pour nous,

Je dédie cet humble travail.

Table des Matières

Remerciements…………………………………………………….1
Dedicace…………………………………………………………….2
Table de Matieres………………………………………………3
Liste des tableaux…………………………………………………5
Sigles et abbreviations………………………………………6
I.	INTRODUCTION………………………………………………………………….8
1.1. Données chiffrées illustrant la problématique de la mauvaise nutrition en RDC…………………………………..8
1.2. Définitions de certains concepts……………………9
              1.3. Hypothèses……………………………………………12
              1.4. Objectifs………………………………………………12
              1.5. Cadre conceptuel et opérationnel……………13
              1.6.  Subdivision du travail……………………………14
   II.  REVUE DE LA LITTERATURE……………………………………………14
2.1	Généralités sur le sujet……………………………… 14
2.2	Revue empirique (Etudes antérieures)………16
III.	MATERIEL ET METHODES…………………………………………23
3.1	Présentation du  milieu d’étude…………………23
3.2	Population d’étude et période d’étude…………26
3.3	Echantillonnage……………………………………………27
3.4	Type d’étude……………………………………………………28
3.5	Techniques de récolte des données…………………28
3.6	Anthropométrie…………………………………………28
3.7	Echantillons de sang et techniques d’analyse hémato-biochimique………………………………………29
3.8	Analyse électrophysiologique et échographique du cœur…………………………………………………………29
3.9	Variables considérées…………………………………30
3.10	Statistiques et traitements des données……………30
3.11	Considération éthique………………………………………31
3.12	Difficultés rencontrées…………………………………31
IV.	PRESENTATION DES RESULTATS……………………………32
4.1	Données générales de la population ............32
4.2	Données hématologiques et biochimiques de la population…………………………………………………35
4.3	Explorations électrophysiologiques du cœur….41
4.4	Explorations échographiques du cœur………41
V.	DISCUSSION…………………………………………………………43
VI.	LIMITES DE CETTE ETUDE……………………………………49
VII.	CONTRIBUTION DE NOTRE ETUDE A LA CONNAISSANCE……………………………………………………49
VIII.	CONCLUSION………………………………………………………50
IX.	REFERENCES………………………………………………………50

Liste des tableaux

Tableau 1: Données générales de la population d’étude
Tableau 2: Données hématologiques et biochimiques de la population
Tableau 3: Données hémodynamiques de la population
Tableau 4: Répercussions hématologiques, biochimiques et hémodynamiques en présence ou non des complications médicales
Tableau 5: Régression logistique entre le décès et facteurs hémodynamiques de la population

Sigles et abréviations

1    -	ATPE : aliment thérapeutique prêt à l'emploi 
2	-	BMI: Body Mass Index
3.	-	CNS : centre nutritionnel de supplementation
4.	            CRP: Proteine C-reactive
5.	              DFG: Debit de filtration glomerulaire
6.	              DS/SD: deviation standard
7.	-	ECG: electrocardiogramme
8.	            EDS : enquête démographique et de santé
9.	-	FC: frequence cardiaque
10.	             FE: fraction d’ejection 
11.	-	FEVG: fraction d’ejection du ventricule gauche
12.	-	FR: fraction de raccourcissement
13.	-	GE: goutte epaisse
14.	-	HGR : hôpital général de référence
15.	-	HPGRB : hôpital provincial général de référence de Bukavu
16.	-	IC: intervalle de Confiance
17.	-	IMC: indice de masse corporelle
18.	-             IMC//A: IMC par rapport a l’age
19.	-	IRA: insuffisance renale aigue
20.	-	Kwash: kwashiorkor
21.	-	MAS : malnutrition aiguë sévère
22.	-	MASOSO : maïs-soja-sorgho
23.	-	 mEq: milli-equivalent
24.	-	MUAC: Mid Upper Arm Circumference
25.	-	MVG: Masse de Ventricule gauche
26.	-	OMI : œdème de membre inférieur
27.	-	OMS : organisation mondiale de la santé
28.	-	OR : Odd Ratio
29.	-	ORL : Oto-Rhino-Laryngologie
30.	-	PB : périmètre brachial
31.	            P//A ou PPA: indice Poids par rapport a l’age
32.	           P//T ou PPT: indice Poids par rapport a la taille
33.	            QT: distance de onde Q a onde T
34.	-	QTc: QT corrigee
35.	-	RCIU : retard de croissance intra-utérin
36.	-	RDC. Republique Democratique du Congo
37.	-	SAM: severe acute malnutrition
38.	-	TA : tension artérielle
39.	            T//A ou TPA: indice Taille par rapport a l’age
40.	            TRC: Temps de recoloration capillaire
41.	-	UCB : Université Catholique de Bukavu
42.	-	UNICEF : fonds de nations unies pour l’enfance
43.	            UNTI : unite nutritionnelle therapeutique intensive  
44.	           VG: ventricule gauche
45.	           VES: Volume d’ejection systolique
46.	           VIH: Virus d’Immunodeficience humaine

I.	INTRODUCTION

I .1 Données chiffrées illustrant la problématique de la mauvaise nutrition en RDC	

Depuis deux décennies, la République Démocratique du Congo fait face à une situation nutritionnelle préoccupante. La prévalence du retard de croissance, qui caractérise des difficultés structurelles et dont les conséquences sont importantes sur le développement cognitif des enfants, et par conséquent sur le capital humain et la productivité économique du pays, a stagné au-dessus de 40% durant les 20 dernières années[1][6]. Ceci caractérise une situation critique, selon les critères de l’OMS. Plus de deux enfants sur cinq souffrent de malnutrition chronique en RDC, soit environ six millions d’enfants [1][2]. D’après l’enquête Démographique et de Santé (EDS) 2013-2014, 14% de femmes souffrent également de déficit énergétique chronique, le groupe d’âge le plus affecté étant celui des adolescentes de 15-19 ans (21%). Quant à la malnutrition aiguë, elle n’a pas connu une diminution significative depuis vingt ans. D’une prévalence de 10% en 1995, elle est actuellement à 8% [32]. Sa forme sévère touche environ deux millions d’enfants de 6 à 59 mois, et multiplie par 4 à 9 leurs risques de mortalité. L’insuffisance pondérale affecte actuellement 23% d’enfants de moins de 5 ans, tandis que 16% en souffrent en milieu scolaire. [1]
Au Sud-Kivu, la prévalence de la malnutrition aiguë est de 7.2% contre 4.7% au Nord-Kivu [32].
Chez des enfants malnutris sévèrement, des complications telles le choc et la défaillance cardiaque exigent d’être recherchées : en effets si elles ne sont pas diagnostiquées suffisamment tôt elles ne peuvent être prises en charge immédiatement ce qui entraîner des complications majeures pouvant aller jusqu’au décès [2].
En parcourant la littérature sur la malnutrition aigüe en Afrique, il n’y a quasiment pas d’études complètes menées sur l’état hémodynamique des patients souffrant de malnutrition aiguë sévère, 8 seulement retrouvées évaluant partiellement l’hémodynamique des enfants malnutris plus stables, sans complications [3], [4] et [7]

Au regard de la problématique énoncée ci-haut, il nous semble qu’il est important de poser les questions de recherche suivantes :
1) Quels seraient les facteurs hémodynamiques associés au décès des enfants avec malnutrition aiguë sévère  au décours de l’hospitalisation?
2) Y a-t-il une différence de facteurs hémodynamique d’un enfant souffrant de marasme ou du kwashiorkor?? Ou de marasme-kwashiorkor ? 
I.2 DEFINITIONS DE CERTAINS CONCEPTS
La Malnutrition est un terme communément utilisé pour faire référence à une nutrition non optimale. Elle couvre à la fois les carences, les excès ou les déséquilibres de l’apport énergétique, protéique et/ou en micronutriments.
La Malnutrition aigue sévère : est définie par un très faible rapport poids/taille [inférieur de – 3 z-scores à la médiane]

La Malnutrition Chronique est un retard de croissance en taille résultant de problèmes de santé ou de nutrition chronique aux effets cumulatifs.
La Dénutrition ou sous nutrition  est un état pathologique se caractérisant par un déséquilibre de la balance énergétique

Le Kwashiorkor ou MAS avec oedemes est un syndrome de malnutrition par carence en protéines. 

Le Marasme est une MAS caractérisée par la fonte musculaire et graisseuse importante donnant un aspect « squelettique ».

L’Hémodynamique est la partie de la physiologie qui étudie les lois physiques de l’écoulement du sang dans le système vasculaire : débit, pression, vitesse, résistance.

Le Débit cardiaque : est la résultante du fonctionnement intégré de l'appareil cardiovasculaire. C'est la quantité de sang qu'éjecte chaque ventricule en une minute. Il est égal au produit du volume éjecté à chaque battement (VES) par la fréquence cardiaque. Il est exprimé en litre (l) par minute

L’Index cardiaque : c’est le débit cardiaque exprimé par m2 de surface corporelle
L'état de choc est une défaillance circulatoire aiguë et critique avec un déficit de perfusion des organes et une altération du métabolisme cellulaire de l'oxygène.
Le Rapport E /A  est le rapport des ondes de pression de remplissage de VG en protodiastolique(E) et en telediastolique(A)
La Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) correspond au pourcentage de sang que le ventricule gauche est capable d'éjecter à chaque battement. Elle  S'exprime en % du volume de sang présent avant et après la contraction au cours d'un cycle cardiaque. La valeur normale est de 60 à 70%.

La fonction rénale joue un grand rôle dans l’hémodynamique. Ainsi, pour rappel, dans la « fonction rénale », il faut considérer toutes les  composantes : 
-la filtration du sang ou filtration glomérulaire ; 
-la régulation hydro-electrolytiques avec l’excrétion et ou la réabsorption de l’eau, des ions et d’autres molécules (glucose, acides aminés,…) ;
-Le maintien de l’osmolalité plasmatique ; 
-Le maintien du pH sanguin dans sa composante métabolique (avec le foie) ; 
-la fonction hormonale pour l’érythropoïèse (érythropoïétine) et pour la tension artérielle (rénine-angiotensine) et pour l’équilibre phosphocalcique (vitamine D); 
-l’action pharmacologique dans l’élimination des métabolites dérivés des produits médicamenteux.
 L’insuffisance rénale est malheureusement réduite dans sa définition et concerne la filtration glomérulaire et la régulation hydro-électrolytiques. Elle est dite aigue ou IRA type pré-rénal lorsqu’elle correspond a une chute brutale et réversible du  débit de filtration glomérulaire(DFG) avec comme conséquence défaut a éliminer les produits de dégradation du métabolisme azotée(créatinine, urée, acide urique) ;Le type rénal (glomérulo-néphrite aiguë par exemple) ou type postrénal (thrombose des veines rénales par exemple) donnent aussi une IRA(33). Dans ce travail, nous allons nous attacher à l’insuffisance rénale de type pré-rénal eu égard à la physiopathologie rencontrée. 

I.3 HYPOTHESES
1. Les enfants avec MAS et complications médicales présenteraient une bradycardie, une hypotension artérielle, un choc, leur fraction d’ejection du VG  serait basse, index cardiaque serait réduit.
2. il y a une différence significative entre le phénotype marasme, kwashiorkor et  phénotype mixte sur les facteurs hémodynamique des enfants avec MAS et complications médicales
3. la défaillance circulatoire (choc réfractaire), l’hypokaliémie et l’IRA  à l’admission seraient des facteurs hémodynamiques associés a la  mortalité au cours de la prise en charge de MAS chez l’enfant.

I. 4 OBJECTIFS 
L’objectif général est  de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des enfants avec MAS dans la province du Sud-Kivu. 
Les Objectifs spécifiques sont les suivants: 
-	prélever les paramètres hémodynamiques cliniques, biologiques et imagerie (ECG-ECHO CARDIAQUE) à l’admission de chaque enfant malnutri sévèrement
-	Comparer tous ces paramètres hémodynamiques en intragroupe Kwash-Marasme, Kwash-Mixte, Marasme-Mixte, 
-	Comparer tous ces paramètres chez les enfants malnutris avec statut sérologique positif VIH aux autres enfants malnutris séronégatif au VIH
-	Evaluer l’issu des enfants avec MAS présentant des troubles hémodynamiques.
I. 5 CADRE CONCEPTUEL ET OPERATIONNEL : 

VARIABLES INDEPENDANTES SOCIODEMOGRAPHIQUES
Âge
Sexe
Provenance 

 VARIABLES DEPENDANTES

-Niveau d’études de mère
-Niveau socio-économique de la famille
-Séjours d’hospitalisation 

- Indices nutritionnels : P//A, T//A, P//T ou IMC//A, 

- Type de MAS et paramètres hémodynamiques(FC, TA, TRC, pouls  périphérique, fraction d’éjection du VG, élévation systolique de l’anneau mitral, le diamètre télésystolique et diamètre télédiastolique, dimension des oreillettes, le rapport E/A, troubles électrolytiques, fonction rénale et taux d’hémoglobine/hématocrite)
- Type de MAS et analyse ECG : FC, rythme, axe du Cœur,  Sokolow, rapport R/S en V1 et V5, distance PR, espace QT

I.6 SUBDIVISION DU TRAVAIL
 
Le travail est subdivisé en deux grandes parties : 
	•	Partie théorique : Introduction et la revue de la littérature 
	•	Partie pratique : Matériels et Méthodes  ainsi que la présentation et discussion des résultats, la conclusion et recommandations 

 II. REVUE DE LA LITTERATURE 

II.1 GENERALITES SUR LE SUJET 
La malnutrition reste une cause majeure de morbidité et de mortalité infantiles dans le monde. On estime que la malnutrition touche plus de 150 millions d'enfants dans le monde et est associée à 45 % de tous les décès d'enfants.[1] La mortalité liée à la malnutrition est principalement associée à l'infection ou à la déshydratation, mais il n'y a souvent aucune autre cause identifiable de décès. Certains chercheurs ont proposé que le dysfonctionnement cardiaque puisse être associé à ces décès inexpliqués, soit directement, soit par décompensation après une réanimation liquidienne agressive. Bien qu'il existe un consensus sur le fait que la taille cardiaque diminue proportionnellement à la masse corporelle chez les enfants malnutris, il y a eu des résultats contradictoires concernant la fonction cardiaque. [2]  

Certaines études ont montré que même si la fonction cardiaque est altérée, la réduction est appropriée et proportionnelle à la diminution de la surface corporelle, qui est un indicateur de la demande métabolique globale. 

D'autres études ont montré que la fonction cardiaque est affectée pathologiquement chez l'enfant malnutri et diminue de manière disproportionnée par rapport à la surface corporelle. Une troisième possibilité est que chez les enfants malnutris stables, la fonction cardiaque est adéquate, mais en situation de stress, les enfants les plus sévèrement atteints décompensent plus facilement que leurs homologues mieux nourris.[2]

Néanmoins, certains auteurs qui ont pu mener des recherches dans certains pays notamment au Malawi en comparant les enfants malnutris sévèrement mais stable n’ont pas pu trouver de dysfonction cardiaque comparés aux autres enfants en bonne état nutritionnel, mais proposent que des études soient  menées chez des enfants instables sous-entendus présentant des complications médicales majeures [2].

Raison pour laquelle cette étude menée au sein de l’UNTI de l’HPGRB a pu comparer les facteurs hémodynamiques chez les enfants avec MAS instables présentant des complications médicales aux autres enfants avec MAS bien stables sans complication médicale. 

II.2 REVUE EMPIRIQUE (ETUDES ANTERIEURES)

Revue de la littérature 

En 1988, in South Africa,  21 patients ont subi une radiographie thoracique. L'index cardiothoracique était inférieur à 60% au total. Vingt sur 21 (95%) avaient un index inférieur à 55%; 14 des 21 avaient des valeurs inférieures à 49%. Dix-neuf patients ont subi une électrocardiographie; le QTc était normal en tout. L'amplitude de l'onde R dans V6 était inférieure au 25e centile (par rapport aux centiles liés à l'âge) chez 18 (95%) des patients, 6 et inférieure au 5e centile dans sept (37%). Vingt des 21 patients avaient des valeurs dans les valeurs prédictives de 95% pour la dimension diastolique de l'extrémité ventriculaire gauche pour la surface corporelle (figure 1). Dix-huit des 21 patients étaient dans les valeurs prédictives de la dimension systolique finale (figure 2). Dans l'ensemble, 19 (90%) avaient des valeurs supérieures au 5e centile pour la surface corporelle. En ce qui concerne les mesures de la paroi ventriculaire, 17 (81%) patients avaient des valeurs inférieures au 5e centile pour 74% des patients, tandis que les dimensions de la chambre ventriculaire gauche étaient supérieures aux lignes du 5e centile dans 90%. Ceci est en accord avec les études post-mortem montrant une masse cardiaque très faible. La fonction ventriculaire gauche est initialement bien préservée malgré la perte de tissu myocardique, et la fraction de raccourcissement était supérieure à 0,30 chez tous les patients sauf un. Lors de la présentation, une contractilité altérée n'est donc pas une cause de faible débit cardiaque, et les résultats obtenus à partir d'études de dilution de colorant peuvent avoir été confondus par d'autres variables, par exemple, fuite de colorant hors du compartiment intravasculaire et dilution excessive de colorant due à l'anémie Dans les premiers stades. Une diminution de la masse musculaire lors de la présentation initiale peut être à l'origine d'une cardiomégalie ultérieure et cardiaque de la mesure septale interventriculaire (fig 3) et de 15 (71%) pour la paroi postérieure (fig 4). Dans l'ensemble, 16 (76%) avaient des valeurs égales ou inférieures au 5e centile pour une ou les deux variables. Vingt patients avaient une contractilité normale telle que mesurée par la fraction de raccourcissement, c'est-à-dire une valeur de 30% (moyenne = 38%). Un patient avait une fraction de raccourcissement de 25%.

En Egypte, en 1988, La valeur moyenne de l'hématocrite pour le patient avec kwashiorkor était de 34,7% Le taux de protéines sériques a montré une valeur moyenne de 5,26 g / dl La valeur moyenne des taux sériques de Na + et K + chez les patients atteints de Kwashiorkor était respectivement de 140 mEq et 3,9 mEq. Un épanchement péricardique a été constaté chez 7 patients avec kwashiorkor (41%). L'épanchement a régressé dans 5 cas, mais des quantités minimales de liquide dans le sac péricardique ont été observées dans les échocardiogrammes post-récupération dans 2 cas (11,7%) .  Les résultats de la présente étude ont montré que les nourrissons atteints de kwashiorkor par rapport aux témoins sains appariés en fonction de l'âge et de la longueur corporelle présentaient des signes d'atrophie cardiaque et d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Chez nos patients atteints de kwashiorkor, la masse ventriculaire gauche a diminué de 8,11 + - 1,99 grammes par rapport aux sujets normaux de 10,6 + -3,25 grammes. La diminution de la MVG calculée chez nos patients était secondaire à une réduction des dimensions VG (LVED 2,46 + -0,24 mm). L'altération de la fonction cardiaque chez les patients atteints de kwashiorkor a été suggérée par une certaine réduction de la fraction raccourcissement qui est un indice de phase d'éjection pour la performance ventriculaire gauche (FR = 0,311 + -0,05 La protéine plasmatique a été diminuée chez tous les patients avec une diminution plus importante du débit cardiaque

  Dans le même pays(Egypte) en 2004 El-Sayed The present study was carried out on 30 PEM infants (16 non edematous - 14 edematous) and 10 apparently healthy age and sex-matched infants acting as the control group. All studied infants were subjected to full history taking laying stress on dietetic history, thorough clinical and anthropometric measurements. Echocardiography and ECG were also performed. Laboratory investigations were performed including complete blood count, CRP, total proteins, albumin, liver and kidney functions as well as estimation of troponin-I in blood by immulite. Following initial evaluation, all malnourished infants were subjected to nutritional rehabilitation program for approximately 8 weeks, after which the patients were re-evaluated using the same preinterventional parameters.

Toujours en Egypte en 2010, Naglan Hassan Abu Faddan,  Malnourished children showed a significantly lower left ventricular (LV) mass than the control group. The LV systolic functions were significantly impaired in patients with severe malnutrition. The cTnT level was higher than the upper reference limits in 11 (24.44%) of the studied malnourished children and all of them had a severe degree of malnutrition. The cTnT level was significantly higher in patients with anemia, sepsis and electrolyte abnormalities and it correlated negatively with LV ejection fraction (EF). Six of the studied children with high cTnT levels (54.5%) died within 21 days of treatment while only one case (2.9%) with normal level of cTnT died within the same period.
En Turquie, en 2011, Osman akdeniz The malnutrition group included 20 (42.5%) males, and the control group included 19 (43.1%) males (p<0.05). There was no difference between the malnutrition and control groups with regard to mean age (69.4±57.3 months and 68.9±48.2 months, respectively, p=0.5). Although the left ventricular mass was lower in the patient group compared with the control group, the left ventricular mass index was not different (42.3±24.5 g, 53.4±23.9 g, p=0.049 and 60.7±13.3 g/m2, 61.9±12.1 g/m2, p=0.67, respectively). The left ventricular ejection fraction and fractional shortening were lower in the patient group compared with the control group (66.2±5.3%, 69.2±4.07%, p=0.04 and 35.4±4.2%, 37.9±3.4%, p=0.03, respectively). The myocardial performance index was higher in the patient group (0.45±0.09, 0.36±0.05, respectively, p=0.001). The deterioration of cardiac functions was associated with the severity and duration of malnutrition. Troponin concentrations were not elevated in any patients. The corrected QT dispersion was significantly higher in patients with malnutrition (47.9±16.8, 32.9±10.6, respectively, p=0.001). Complex ventricular arrhythmias were not noted in any patients.
En 2015 au Malawi, une étude menée  avait inscrit 272 enfants stables et hospitalisés âgés de 6 à 59 mois, avec ou sans malnutrition aiguë sévère définie par l'OMS. Notre critère de jugement principal, l'indice cardiaque, était similaire entre ceux avec et sans malnutrition sévère: différence = 0,22 L / min / m (2) (IC 95% -0,08 à 0,51). Aucune différence n'a été trouvée dans la fréquence cardiaque. Cependant, la pression artérielle moyenne et l'indice de résistance vasculaire systémique étaient plus faibles chez les enfants souffrant de malnutrition sévère: différence = -8,6 mm Hg (IC 95% -12,7 à -4,6) et différence = -200 dyne s / cm (5) / m (2 ) (IC à 95% -320 à -80), respectivement. [3]
En 2019 au Kenya,  dans une étude longitudinale cas-témoins de 88 enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère, aucune preuve n'a été trouvée que les enfants souffrant de malnutrition étaient plus à risque de dysfonction cardiaque ou d'arythmies cliniquement significatives que les témoins non malnutris. La fonction myocardique était similaire dans les 2 phénotypes cliniques du marasme et du kwashiorkor, et les indices myocardiques après réhydratation intraveineuse indiquaient des changements sensibles aux fluides sans qu'un enfant ne développe une surcharge hydrique.[4]
En Inde de 2016 - 2018, Dharmendran Jain, Severe acute malnutrition (SAM) may affect cardiac structure and function. Cardiac changes in sick children with SAM have received little attention in the literature. Children aged 6–60 months with SAM were cases, and age and sex matched children were controls. Cardiac biomarker levels were measured by the quantitative the Enzyme- linked immunosorbent assay (ELISA) method, and echocardiography was used to assess cardiac changes in all children. The study included 76 children in each group. Children with SAM had less left ventricular mass and increased myocardial performance index as compared with controls (p < 0.0001). Cardiac biomarker levels were increased in children with SAM (p < 0.0001). Cardiac changes and biomarker levels were comparable in children with edema and children without edema except creatine kinase-MB (p = 0.01).
Au North du Madagascar en 2016, Giuseppe Di Gioia, We identified a very high prevalence of children malnutrition: 124 children, according to BMI values, and 100 children under the 15th percentile. LVMI values have shown to be increased in proportion to BMI percentiles ranging from 29,8 ± 10,8 g/m2.7 in the malnutrition group to 45 ± 15,1 g/m2.7 in >95th percentile group. LVMI values in children < 15th BMI percentile were significantly lower compared to normal nutritional status (29,8 ± 10,8 g/m2,7 vs. 32,9 ± 12,1 g/m2,7, p = 0.02). Also with BMI values evaluation, malnourished children showed statistically lower values of LVMI (29,3 ± 10,1 g/m2,7 vs. 33,6 ± 12,5 g/m2,7, p = 0.001)

Ici introduit ton étude en rapport avec l’état des connaissances actuelles sur le sujet en relevant l’opportunité du  problème que toi tu traites. 

 III. MATERIEL ET METHODES
3.1 Présentation du  milieu d’étude
Notre étude s’est déroulée à l’Hôpital Provincial Général de Référence de Bukavu au sein du département de Pédiatrie précisément à l’Unité Nutritionnelle Thérapeutique Intensive dénommée Centre Nutritionnel Saint Joseph (CNSJ).
L'HPGRB est le principal établissement de santé de Bukavu, une ville de plus de 1.000 000 habitants, population estimée en 2020 et est également l’hopital provincial pour les references de toute la province du Sud-Kivu. Il est l'hôpital universitaire de la faculté de Médecine de l'Université Catholique de Bukavu (UCB). Le Centre Nutritionnel Saint Joseph est spécialisé dans la prise en charge des enfants sévèrement malnutris référés principalement par les centres de santé et centres nutritionnels des milieux ruraux et urbains autour de Bukavu. Il comprend une unité de soins intensifs (5 lits), une unité de transition (15 lits), une unité de réadaptation nutritionnelle (35 lits) et une unité d'isolement (5 lits). Les enfants sont admis dans l'unité de soins intensifs ou l'unité de transition en fonction de la gravité des complications médicales, ou dans l'unité de rééducation nutritionnelle pour les cas présentant uniquement des problèmes nutritionnels. Les enfants atteints de maladies contagieuses sont admis dans l'unité d'isolement. Le personnel est constitué de 3 médecins, dont un pédiatre, 7 infirmières et 1 nutritionniste. Le Centre admet en moyenne 50 à 60 cas de malnutrition par mois selon les periodes. La durée moyenne de séjour est d'environ 14 jours.
Le Centre Nutritionnel Saint Joseph est normalement destiné à prendre en charge les enfants avec malnutrition aiguë sévère avec complications médicales. Parfois, les cas de malnutrition aiguë modérée et de malnutrition aiguë sévère non compliqués sont référés au CNSJ pour une prise en charge nutritionnelle car les centres de santé destinés à gérer ces cas sont confrontés à des ruptures de stock en intrants thérapeutiques. De plus, au CNSJ, les enfants admis pour une MAS compliquée sont souvent accompagnés d'autres frères et sœurs, eux-mêmes atteints de MAM ou de MAS non compliquée.
Au sein du CNSJ, les consommables thérapeutiques sont fournis par le Programme National de Nutrition, soutenu par l'UNICEF. Cependant, la mise en œuvre des recommandations de l'OMS est entravée par de nombreuses et fréquentes ruptures de stock en raison de la faiblesse du système de distribution national. Localement, le Comité international de la Croix-Rouge et le Programme Alimentaire Mondial fournissent des préparations lactées thérapeutiques (lait F-75 et lait F-100) et des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi (ATPE), mais ces interventions restent insuffisantes pour couvrir les besoins en consommables nutritionnels. Pendant les longues périodes de pénurie, les soignants utilisent des préparations de bouillie à base de maïs – sorgho – soja (MASOSO), enrichie avec de l’huile - sucre - lait entier : lait entier (en phase initiale de stabilisation), MASOSO (60g), huile végétale dérivée de l'huile de palme (10g) et sucre de table (10g) (en phase de réhabilitation nutritionnelle). Quatre-vingt grammes de mélange de farine d'huile végétale, de sucre et MASOSO fournissent 357,3 Kcal. Des suppléments de vitamines et de minéraux sont également donnés lorsque du lait entier est utilisé pendant ces périodes de rupture de stock.

A .Localisation géographique
Cet hôpital est situé en RDC dans la province du Sud-Kivu dans la ville de Bukavu, dans la commune de Kadutu à environ 500 mètres de la place de l’indépendance au pied de la colline de Karhale.
B. Organisation interne
Cet hôpital est organisé en département et en services.
Le département de Pédiatrie, Médecine interne, Chirurgie, Gyneco-Obstetrique et le de biologie médicale.
Les services sont organisés en service d’imagerie médicale, le service des urgences, le service de dentisterie, le service d’Ophtalmologie, le service de Laboratoire et Anatomopathologie, le service d’ORL, le service de pharmacie ainsi que le service de Kinésithérapie rattaché à la Chirurgie.
Le service administratif et financier.
	3.2. Population d’étude et période d’étude	
L’étude a concerné 118 patients parmi les enfants malnutris sévèrement hospitalisés à l’UNTI dans le département de Pédiatrie à l’HPGRB de Décembre 2020 à Aout 2021.

a) Critères  d’inclusions :
- Tout enfant avec MAS, quel que soit l’âge, le sexe, la provenance ayant  bénéficié d’une prise en charge à l’UNTI du département de Pédiatrie avec un dossier bien complet renfermant les renseignements nécessaires dans les cadre de cette étude à l’HPGRB. 
- Les enfants avec MAS ayant séjourné en pédiatrie générale/soins intensifs pédiatriques de département de Pédiatrie avec un dossier complet contenant des renseignements nécessaires
- Les enfants avec MAS transférés des UNTA et UNS périphériques pour une meilleure prise en charge à l’HPGRB et qui ont bénéficié d’une prise en charge à l’UNTI de département de Pédiatrie.

b)Critères d’exclusion.
-Les enfants avec MAS présentant des syndromes polymalformatifs ( cardiopathies congénitales, trisomie 21, des fentes palatines) , des enfants avec MAS secondaire à un syndrome post-asphyxique hospitalisés au département de pédiatrie de  l’HPGRB 
-les enfants avec MAS dont les dossiers médicaux sont incomplets( données cliniques, ou biologique ou d’imagerie sont incomplètes ou mal remplies)
Les fiches et registres des malades incomplets ou mal remplis. 

3.3 Echantillonnage

Les enfants hospitalisés pour Malnutrition Aigue Sévère pendant la période de l’étude (118) ; il est non probabiliste exhaustif.  Échantillonnage estimé en fonction de la formule  suivante: 
n= p(1-p)Zα2 /i2 
Où 
n= taille minimalle de l’échantillon 
Zα= 1,96 
P= 8% comme prévalence de la Malnutrition Aigue en RDC 
I= degré de précision (5% dans la présente étude) 
Selon cette formule, la taille minimale serait de 113 patients.

3.4 Type d’étude
Notre étude est transversale en suivant les enfants avec MAS dès leur admission jusqu’à leur modalités de sortie et en  analysant leurs dossiers et leurs fiches à l’HPGRB au cours de la période d’étude. 

3.5 Techniques de récolte des données 
Les données ont été récoltées directement en examinant cliniquement les enfants tout en se référant également aux données collectées sur les fiches et registres des malades et fiches d’enquêtes. Les données sociodémographiques collectées sont entre autre l’identité du patient, le niveau socioéconomiques de famille, le niveau d’instruction de la mère, les paramètres vitaux (Temperature, FC,FR et TA) et un examen physique systématique pour tous les enfants admis.
3.6 Anthropométrie
Les mesures anthropométriques ont été prélevées par un nutritionniste formé préalablement pour la normalisation des mesures.
Le poids a été prelévé par le Salter type SECA.
La taille a été prélevée au moyen de toise soit comme une hauteur chez les enfants de plus de 2 ans, soit alors comme une longueur chez ceux de moins de 2 ans d’âge avec une precision de 1 cm pres.
Le périmètre brachial (PB) a été également mesuré au bras gauche relâché et allongé le long du corps à mi-distance entre l’acromion et l’olécrâne. 
Les indices nutritionnels anthropométriques P//A (PPA), P//T (PPT) et T//A (TPA) ont été déterminés se basant sur les valeurs correspondant a moins de 3 ZS selon les courbes de l’OMS.
La MAS était définie selon les critères de l'OMS 2006: un indice poids par rapport à la taille < - 3 z-scores et / ou un périmètre brachial < 115 mm et / ou la présence d'œdèmes bilatéraux nutritionnels.[28]
3.7 Echantillons de sang et techniques d’analyse hémato-biochimique
Les prélèvements du sang veineux (4 ml) se sont effectués au jour 1 à partir d’une veine superficielle du pli de coude ou à la veine fémorale après un nettoyage soigneux de la peau. Les prélevements sont faits avec et sans anticoagulants dans deux tubes différents.
Les échantillons de sang ainsi prélevés ont permis de déterminer les taux sériques des protéines totales, de l’albumine, de creatinine, de l’uree, de Sodium, de Potassium, du Chlore, de Calcium et de Magnesium. Ces échantillons de sang ont également été utilisés pour les examens hématologiques (hémogramme complet, GE), serologie VIH, la CRP.
3.8 Analyse électrophysiologique et echographique du coeur
Cette analyse electrophysiologique et echographique a été faite dans les 48 des l’admission de chaque patient.  Un tracé ECG était réalisé par un appareil type PHILIPS avec électrodes pédiatriques que nous avons interprétée sous l’expertise de cardiologue de l’HPGRB.
Les échocardiogrammes ont été effectués à l'aide d'un échocardiographe modèle PHILIPS (transducteur S3). Ces lectures ont été examinées indépendamment par un cardiologue, aveugle au groupe de participants et à l'état clinique. Pour l'interprétation des données, les seuils publiés pour l'âge et le sexe ont été appliqués et les variables ont été stratifiées pour la surface corporelle.
3.9 Variables considérées 
- Variable dépendant : le décès
- Variables indépendants : 
	•	Sociodémographiques (sexe, âge,  provenance, Profession, état civil, séjours d’hospitalisation)
	•	Variables cliniques, biologiques electrophysiologique et echographique :, état de choc, TA , FC, déshydratation, albumine, IRA, Kaliémie, Natrémie, Magnesémie, calcémie, Chlorémie, taux d’hémoglobine, anomalie de VG,  index cardiaque
3.10 Statistiques et traitements des données 
Les données ont été collectées et nettoyées en  Excel 2010  et analysées à l’aide SPSS  Les résultats sont présentés sous forme des tableaux et figures.
	•	Nous avons présenté de manière descriptive les caractéristiques Sociodémographiques des patients (sexe, âge,  provenance, niveau d’instruction des mères des patients, niveau socio-économique de parents, séjours d’hospitalisation, ), le taux de mortalité observé ainsi que pour les variables cliniques. Les moyennes d’âge et séjour d’hospitalisation ont été calculé. 
	•	Pour les analyses analytiques, nous avons :
En uni variée, nous avons déterminé l’association des facteurs sociodémographiques et cliniques des décès par les tests statistiques du Khi carré de correcte de tendance et celui de Ficher Exact. Le seuil de signification était de 5%( p<0,05)
En multi variée, nous avons déterminés les vrais facteurs hémodynamiques associés de manière significative au décès après avoir éliminé certains facteurs confondants en uni variée, à l’aide du rapport de cote ajusté à IC95%.(OR ; IC=0,95).  
3.11 Considération éthique
Lors de cette étude, les données étaient collectées sous consentement éclairé de parent accompagnateur de l’enfant avec MAS de façon confidentielle. Nous nous sommes réservé le droit de sauvegarder la vie privée et la personnalité du sujet. 
Ce travail a été soumis au comité d’Ethique de l’Université Catholique de Bukavu (UCB).

3.12 Difficultés rencontrées 
•	Certaines fiches n’étaient pas complètement remplies, 
•	Certaines bilans biologiques non faits à l’admission des patients.

 IV. PRESENTATION DES RESULTATS
4.1 Données générales de la population d’étude
Durant la période d'étude, 401 enfants ont été admis avec MAS. Chez  118  patients inclus, 53 avaient le kwashiorkor(44.9%), 33 le Marasme(28%) et 32 le type mixte(27.1%).  Et 94 enfants avaient une malnutrition Chronique soit 79.7% .
Nous avons recruté 84 enfants souffrant de MAS avec complications médicales notamment la pneumonie, la  deshydratation, l’anémie, l’infection urinaire, l’infection digestive, le paludisme, la dermite humide et le choc,… (cas; 36 avec le marasme, 27 avec le type kwashiorkor et 21 avec le type Mixte) et 34 enfants avec MAS stable sans complications(témoins). 
Au total, 61 enfants (52%) étaient des Filles pour un sex-ratio de 0.93; l'âge médian à l'admission était de 24 mois (extrêmes: 4 mois à 12 ans). 
De l’âge des enfants avec MAS celui-ci concerne les enfants de moins   de 24 mois soit  64 patients (54,2) contre 54 de plus de 24 mois (45,8)%. 

Les données démographiques de base sont résumées dans le tableau 1. Les cas présentaient souvent une comorbidité majeure ou plus (y compris le VIH chez 6 des 118 enfants [5%]);
Tableau 1. Les données générales de la population d’étude 
Variables	n (%) 	Médiane(Min-Max) ou moyenne(écart-type) ou Sexe ratio	
Age	24	(4-144)*	
               <24	64	(54,2)	
               >=24	54	(45,8)	
Sexe		0,93**	
            masculin	57	(48,3)	
            Féminin	61	(51,7)	
Niveau socio-économique			
                Mauvais	111	(94,1)	
               Moyen	5	(4,2)	
               Bon	2	(1,7)	
Niveau de scolarité			
           Analphabète	34		
          Primaire	58	(49,2)	
         Au moins Secondaire	26	(22)	
Provenance			
         urbaine	71	(60,2)	
        rurale	47	(39,8)	
*Médiane (minimale-maximale) ; n=effectif ; %=proportion ; **Sexe ratio ; ***moyenne(écart-type)

Variables	n (%) 	Médiane(Min-Max) ou moyenne(écart-type) ou Sexe ratio	
Type MAS			
               Kwashiorkor	53	(44,9)	
               Marasme	33	(28)	
               Mixte	32	(27,1)	
Stunting			
              Oui	94	(79,7)	
             Non	24	(20,3)	
Complications médicales			
                        oui	84	(71,2)	
                       non	34	(28,8)	
Durée d'hospitalisation 	13,02	(8,32)***	
                     <7 jours	22	(18,6)	
                    7 à 14 jours	66	(55,9)	
                    > 14 jours	27	(22,9)	
Évolution après  48h			
                        Décès	11	(9,3)	
                       Survivant	107	(90,7)	
Sérologie VIH positive	5	(4,3)	
*Médiane (minimale-maximale) ; n=effectif ; %=proportion ; **Sexe ratio ; ***moyenne (écart-type)

4.2. Données hématologiques et biochimiques de la population
En ce qui concerne les cas, nous avons noté une fréquence plus élevée d'anomalies biochimiques notamment une hypokaliémie  (taux de potassium <3,5 mEq / L [à convertir en millimoles par litre, multiplier par 1]) dans 28 des 84 (33.3%) vs 2 des temoins 34(5.9%); hypoalbuminémie (taux d'albumine <3,4 g / dL [à convertir en grammes par litre, multiplier par 10]) dans 79 des 84(94%) vs 33 des 34 (97%).
L'hypoalbuminémie était particulièrement plus fréquente globalement au cours du kwashiorkor (53[100%]) que dans le marasme (28 [84.8%]) et le type mixte (31[96.9]) ( P  <0,007). 
L'hypomagnesemie (taux de Magnésium <1,6 mEq / L [pour convertir en millimoles par litre, multiplier par 1]) n'était pas plus courante chez les cas (22 [26.2%]) que chez les témoins (6[17.6%]) ( P  = 0,523). 
Les signes de choc et l'hypotension (rapportés comme une altération de la perfusion) étaient plus fréquents chez les cas que chez les témoins (18 [21.4%] vs 0 [0%])(P< 0.001) mais de fréquence non comparable globalement entre les types marasmique ,kwashiorkor et mixte respectivement 6[11.3%], 6[18.2%] et 6[18.8%] ( P = 0,561).  
Concernant la fonction rénale évaluée par la formule de SCHWARTZ chez l’enfant [30,31], on a noté une insuffisance rénale aigue selon la classification RIFLE. Ainsi nous avons noté que l’IRA était plus fréquente chez les cas que chez les témoins (26[31.0%] vs 4[11.8](P=0.036) mais de fréquence comparable globalement entre les types kwashiorkor, marasme et mixte respectivement 10[18.9%], 11[33.3%] et 9[28.1%] ( P = 0,299).  
Les résultats cliniques et de laboratoire sont résumés dans le Tableau 1, 2, 3 et 4

Tableau 2. Données hématologiques et biochimiques de la population
Variables	Groupe entier	Kwashiorkor	Marasme	Mixte	p	
Globule Blanc					0,009	
Leucopénie	3(2,5)	1(1,9)	2(6,1)	0(0,0)		
Normale	88(74,6)	44(83,0)	17(51,5)	27(84,4)		
Hyperleucocytose	27(22,9)	8(15,1)	14(42,4)	5(15,6)		
Plaquette					0,211	
Thrombopenie	16(13,6)	5(9,4)	4(12,1)	7(21,9)		
Normale	72(61,0)	35(66,0)	17(51,5)	20(62,5)		
Thrombocytose	30(25,4)	13(24,5)	12(36,4)	5(15,6)		
Anémie 					0,476	
oui	96(81,4)	41(77,4)	29(87,9)	26(81,3)		
Non	22(18,6)	12(22,6)	4(12,1)	6(18,8)		
Potassium					0,166	
hypokaliémie	30(25,4)  	12(22,6)	6(18,2)	12(37,5)		
normale	88(74,6)	41(77,4)	27(81,8)	20(62,5)		
hyperkaliémie	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)		
Sodium					0,557	
hyponatrémie	95(78,1)	43(81,1)	27(81,8)	25(78,1)		
normale	22(18,6)	10(18,9)	5(15,2)	7(21,9)		
hyper natrémie	1(0,8)	0(0,0)	1(3,0)	0(0,0)		
Chlorure					0,482	
Hypochlorémie 	8(6,8)	3(5,7)	4(12,1)	1(3 ?1)		
Normale	103(87,3)	48(90,6)	26(78,8)	29(90,6)		
Hyperchlorémie	7(5,9)	2(3,8)	3(9,1)	2(6,3)		
Magnésium					0,937	
Hypomagnésémie	14(11,9) 	6(11,3)	3(9,1)	5(15,6)		
Normale	100(84,7) 	46(86,8)	29(87,9)	25(78,1)		
Hypermagnésémie	4(3,4)
	1(1,9)	1(3,0)	2(6,3)		
Calcium					0,407	
Hypocalcémie	4(3,4)	0(0,0)	2(6,1)	2(6,3)		
Normale	98(83,1)	47(88,7)	26(78,8)	25(78,1)		
Hypercalcémie	16(13,6)	6(11,3)	5(15,2)	5(15,6)		
Protéine totale					0 ,005	
Hypo protéinémie	108(91,5)	52(98,1)	25(75,8)	31(96,9)		
Normale	9(7,6)	1(1,9)	7(21,2)	1(3,1)		
Hyper protéinémie	1(0,8)	0(0,0)	1(3,0)	0(0,0)		
Albumine					0,007	
Hypo albuminémie	112(94,9)	53(100,0)	28(84,8)	31(96,9)		
Normale	6(5,1)	0(0,0)	5(15,2)	1(3,1)		
Hyper albuminémie	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)	0(0,0)		
CRP* quantitative					0,853	
       >=10 mg/l	50(42,4)	21(39,6)	15(45,5)	14(43,8)		
       <10	68(57,6)	32(60,4)	18(54,5)	18(56,3)		
            CRP=Protéine C réactive

Tableau 3. Données hémodynamiques de la population

Variables	Groupe entier	Kwashiorkor	Marasme	Mixte	P	
IRA*					0,299	
           Non	88(74,6)	43(81,1)	22(66,7)	23(71,9)		
           Oui	30(25,4)	10(18,9)	11(33,3)	9(28,1)		
Choc					0,561	
           Oui	18(15,3)	6(11,3)	6(18,2)	6(18,8)		
           Non	100(84,7)	47(88,7)	27(81,8)	26(81,3)		
Déshydratation					0,034	
           Oui	31(26,3)	8(15,1)	13(39,4)	10(31,3)		
           Non	87(73,7)	45(84,9)	20(60,6)	22(68,8)		
Axe du cœur					0,204	
          Normal	111(94,1)	48(90,6)	31(93,9)	32(100,0)		
          droit	7(5,9)	5(9,4)	2(6,1)	0(0,0)		
Rapport R/S**					0,503	
           <=1	109(92,4)	48(90,6)	32(97,0)	29(90,6)		
            >1	9(7,6)	5(9,4)	1(3,0)	3(9,4)		
TRC***					0,579	
          <3 sec	63(53,4)	26(49,1)	20(60,6)	17(53,1)		
          >3 sec	55(46,6)	27(50,9)	13(39,4)	15(46,9)		
Pouls					0,561	
       perceptible	100(84,7)	47(88,7)	27(81,8)	26(81,3)		
      Non   perceptible	18(15,3)	6(11,3)	6(18,2)	6(18,8)		
TA						
   HypoTA	35(29.7)	11(20.8)	13(39.4)	11(34.4)		
    TA normale	85(70.3)	42(79.2)	20(60.6)	21(65.6)		
FC						
   tachycardie	55(46.6)	25(47.2)	16(48.9)	14(43.8)		
   bradycardie	5(4.2)	0(0)	4(12.1)	1(3.1)		
  normocardie	58(49.2)	28(52.8)	13(39.4)	17(5.3)		
Anomalie VG					0,204	
         Oui	34(28,8)	11(20,8)	11(33,3)	12(37,5)		
         Non	84(71,2)	42(79,2)	22(66,7)	20(62,5)		
*IRA=Insuffisance Rénale aiguë ; ***TRC=Temps de recoloration capillaire ; **Rapport R/S=

Tableau 4. Répercussions hématologiques, biochimiques et hémodynamiques en présence ou non des complications médicales

Variables	Avec Complication	Sans Complication	p	
IRA*			0,036	
Non	58(69,0)	30(88,2)		
Oui	26(31,0)	4(11,8)		
Potassium				
hypokaliémie	28(33,3)	2(5,9)	0,002	
normale	56(66,7)	32(94,1)		
Sodium			0,775	
hyponatrémie	68(81,0)	27(79,4)		
normale	15(17,9)	7(20,6)		
hypernatrémie	1(1,2)	0(0,0)		
Chlorure			0,571	
Hypochlorémie 	7(8,3)	1(2,9)		
Normale	72(85,7)	31(91,2)		
Hyperchlorémie	5(6,0)	2(5,9)		
Magnésium			0,523	
Hypomagnésémie	22(26,2)	6(17,6)		
Normale	58(69,0)	27(79,4)		
Hypermagnésémie	4(4,8)	1(2,9)		
Calcium			0,389	
Hypocalcémie	4(4,8)	0(0,0)		
Normale	68(81,0)	30(88,2)		
Hypercalcémie	12(14,3)	4(11,8)		
Protéine totale			0,465	
Hypo protéinémie	78(92,9)	30(88,2)		
Normale	5(6,0)	4(11,8)		
Hyper protéinémie	1(1,2)	0(0,0)		
Albumine			0,672	
Hypo albuminémie	79(94,0)	33(97,1)		
Normale	5(6,0)	1(2,9)		
Hyper albuminémie				
Axe du cœur			0 988	
Normal	79(94,0)	32(94,1)		
droit	5(6,0)	2(5,9)		
Rapport R/S**			0,650	
<=1	77(91,7)	32(94,1)2(5,9)		
>1	7(8,3)			
Anomalie de fonction  du VG			<0,001	
oui	33(39,3)	1(2,9)		
Index cardiaque				
<3 ml/min/m2	28(33.3)	3(8.8)		
>3 ml/min/m2	56(63.7)	31(91.2)		
*IRA=Insuffisance Rénale aiguë ; **Rapport R/S=

4.3 Explorations électrophysiologiques du coeur
Tous les enfants avec MAS étaient en rythme sinusal à chaque instant. Certains troubles de rythme ont été enregistrés  notamment des arythmies sinusales (9 sur 118 [7.6%]),rarement des extrasystoles( 3 sur 118[2.5%]) et 1 bloc sinoatrial 2e degre type 1(1[0.8%]). On note le QT long(2[1.7%]) Aucune onde U n'a été observée. Des rares  microvoltages peripheriques(<0,5 mV) étaient présentes chez 2 des 118 enfants atteints de MAS (1.7%). Une seule anomalie de repolarisation soit 0.8% et aucun des tracés ECG d'admission anormaux n'était temporairement associé au décès. (voir Tableau 4 et 5).

           4.4 Explorations échographiques du coeur

Explorations faites dans des bonnes conditions en situs solitus, concordance atrioventriculaire et ventriculo-arterielle. Les enfants atteints de MAS avec complications ont présentée des anomalies de la fonction du VG par l’évaluation de la fraction d’ejection du VG et du rapport E/A. Ainsi, nous avons notée chez les cas 33(39.3%) vs 1(2.9%) chez les temoins [P<0.001]. il ya pas de différence significative selon le type kwashiorkor, marasme et le mixte respectivement 11[20,.8], 11(33.3) et 12(37.5) [P=0204]. La dysfonction cardiaque était généralement associée à la comorbidité et typique de l’hypovolémie, avec un faible index cardiaque. (voir Tableau 4 et 5).
De petits épanchements péricardiques asymptomatiques (<0,8 cm) étaient présents dans des rares cas et étaient plus répandus en cas de kwashiorkor.
L’index cardiaque est bas(< 3 ml/min/m2) a 33.3% des cas vs 8.8% des temoins.

Tableau 5. Régression logistique entre le décès et facteurs hémodynamiques de la population

Variables indépendantes	Variables dépendantes % décès	OR (IC à 95%)	P	
Anémie (n=96)	10,4	2,44(0,29-20,15)	0,407	
Hypokaliémie (n=30)	23,3	8,11(2,16-30,49)	0,002	
Hypo et/ou hypernatrémie (n=96)	8,4	0,58(0,14-2,37)	0,445	
Hypo et/ou hyperchlorémie (n=15)	13,3	1,61(0,31-8,27)	0,570	
Hypo et/ou hypermagnésémie (n=33)	9,1	0,96(0,24-3,87)	0,957	
Hypo et/ou hypercalcémie (n=20)	15,0	1,98(0,48-8,25)	0,345	
Hypo albuminémie (n=112)	8,9	0,49(0,05-4,62)	0,533	
IRA* (n=30)	23,3	6,39(1,72-23,74)	0,006	
Choc Oui (n=18)	44,4	25,87(5,90-113,40)	<0,001	
Déshydratation Oui (n=31)	25,8	9,74(2,39-39,68)	0,001	
Anomalie de fonction du ventricule gauche Oui (n=34)	26,5	14,76(2,99-72,83)	0,001	
Index cardiaque			0,002	
<3ml/min/m2(31)	22.6			
*IRA=Insuffisance Rénale aiguë ; OR=Odds Ratio non ajusté ; IC=Intervalle de confiance

CHAPITRE V. DISCUSSION
Données sociodémographiques
Globalement sur la population d’étude(118), il a été enregistré plus de filles que de garçons ( sex-ratio = 0.9). Une étude réalisée au Kenya précisément à Kilifi par Bernadette et al. [3] a abouti au même résultat sans que la différence entre les deux sexes ne soit statistiquement significative. Une étude menée au Malawi précisément à Blantyre par Silverman et al.[2] a rapporté une prédominance masculine.
De l’origine des patients par rapport à leur provenance, les patients sont du milieu urbain dans la majorité de cas (71(60,2%))  que dans une études menée au Sénégal par Sall et al.[11] ou les patients malnutris proviennent de milieux ruraux soumis  a des variations saisonnières. Une particularité en RDC des patients venants des milieux urbains pouvant s’expliquer par l’exode rural lié à l’insécurité dans un pays en proie aux rebellions et au bas niveau socioéconomique de famille. 

La classe d'âge de 0 à 23 mois était la plus affectée par la malnutrition et représentait plus de la moitié de l'échantillon. La prédominance de cette tranche d'âge est retrouvée par d'autres auteurs [9,11, 12]. En effet, c'est pendant cette période de la vie qu'interviennent la diversification alimentaire et le sevrage au lait maternel. La malnutrition survient quand cette diversification est inadéquate, faite précocement (avant 4 mois) ou tardivement (au- delà de 6 mois) ou avec des aliments de complément non adaptés, ou un sevrage total précoce. Pour une bonne croissance, un développement harmonieux et une santé optimale du nourrisson, l'OMS recommande l'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de la vie. Par la suite, pour répondre à l'évolution des besoins nutritionnels du nourrisson, ce dernier doit recevoir des aliments de complément sûrs et adéquats du point de vue de la composition nutritionnelle, tout en poursuivant l'allaitement jusqu'à l'âge de deux ans, voire plus [10]. 
Notre étude révèle que le bas niveau d’études de la mère est associé à une prévalence plus elevee de malnutrition de l’enfant. Plus de la moitie sont de niveau primaire 58% et d’analphabète 36%, ce qui corrobore certaines études menées à Lubumbashi par Abdon Mukalayi et al.  Et une étude menée à Brazzaville par Delpeuch et al.  montrant que la malnutrition se correle avec le  bas niveau de scolarité de mères des enfants malnutris pouvant se corréler avec le bas niveau socio-économique (mère sans emploie, non salariées,etc) et le bas  niveau d’instruction.[13,14]

Prévalence et caractéristiques épidémiologiques

Des types de  MAS, nous avons dans notre étude plus le  Kwashiorkor suivi de marasme et enfin le type mixte (kwashiorkor-marasme) respectivement 44,9%, 28%, 27,1%. Quoique il y a pas de différence statistiquement significative. Ce qui est contraire de ce qui a été rapportee dans l’étude menée au Kenya par Bernadette et al.[3] qui a rapporté plus de marasme et  moins de kwashiorkor.

Profils cliniques et biologiques

Des troubles électrolytiques, hématologiques et biochimiques par type de  malnutrition, dans notre étude nous avons  une hypokaliémie,  une hyponatrémie légère, une anémie moderee, une hypoproteinemie plus précisément une hypoalbuminemie plus marquée en cas de Kwashiorkor que dans les deux autres types. L’hypoproteinemie notee respectivement à 98.1% en cas de kwashiorkor, 96.9% en cas de type mixte et 75.8% en cas de marasme pour P-value 0.05 ; l’hypoalbuminemie respectivement 100%, 96.9% et 84.8% P-Value 0.007 ; mêmes résultats retrouves dans l’étude menée au Kenya par Bernadette rapporte également une hypokaliémie sévère et hypoalbuminemie essentiellement en cas de Kashiorkor[3] ; une étude menée en Egypte en 2005 par EL Sayed révèle également une hypoalbuminémie pour la malnutrition sévère avec oedeme[15].

Une hypomagnesémie a été observée également dans les 3 types de malnutrition 15.6% pour le type mixte, 11.3 % pour le type kwashiorkor et 9.1% pour le marasme [ P-value 0.937]. Quoique la différence soit  non significative, cet électrolytique n’a pas été évalué dans d’autres études menées ailleurs. 

L’hyponatrémie, trouble électrolytique couramment retrouvé dans la MAS est notée dans notre étude 81.8% pour le marasme, 81.1% pour le kwashiorkor et 78.1% pour le type mixte. [ P-value 0.557]. ce trouble électrolytique est rapporte dans beaucoup d’études notamment une étude menée au Kenya par  Nchafatso Obonyo et al.[16] et la simple explication est corrélée au trouble de la pompe Na+ ATPase dépendant[17].
Dans notre étude, nous avons  une hypokaliémie dans toutes les types de malnutrition respectivement 37.5% pour le type mixte, 22.6% pour le kwashiorkor et 18.2% pour le marasme, mais pas de différence significative entre les 3 types pour P-value  0.166. ce qui correspond a l’étude menée au Kenya et au venezuela[3,19]

L’anémie définie pour un seuil d’hémoglobine inferieur a 8 g/dl a été observée plus au cours de marasme , puis dans le type mixte et enfin dans le kwashiorkor respectivement 87.9%, 81.3% et 77.4%. L’anémie a été rapportée par beaucoup d’études menées dans beaucoup de milieux au cours de la MAS par Wharton et al [18], par  Nchafatso Obonyo en uganda[16], par Sylverman au Malawi[2], par Fuenmayor au Venezuela [19] et par Akdeniz en Turquie [20].

Aussi, on ne peut jamais évaluer l’hémodynamique d’un patient sans évaluer la fonction rénale, il a été noté une fréquence non négligeable d’IRA en fonction de l’âge comme écrit ci-haut en cas de MAS respectivement  33.3%, 28.1% et 18.9% respectivement pour le marasme, le type mixte et le kwashiorkor [P =0.299]. Des études menées dans d’autres pays comme celle menée au Kenya, centre pédiatrique de Kilifi[3].

Explorations electrophysiologiques et l’echographiques du coeur

A l’ECG, le trouble de rythme en terme des extrasystolies, un bloc sinoatrial 2e degré et  des arythmies sinusales observés dans cette étude quoique rares , ont également été rapportées dans les études menées en Turquie par Akdeniz[20], au Kenya par Bernadette et al.[3] et par Smith [21]. Une hypothèse serait plausible que dans la malnutrition une altération de l’activité électrique cardiaque se produit en plus de la perte de tissus myocardique  et des changements morphologiques au niveau cellulaire[22,23]

Les anomalies de la fonction du ventricule gauche notamment l’altération de fonction du VG par l’évaluation de la FE, des troubles des relaxations du VG par E/A, la diminution de l’index cardiaque notée dans notre étude ont également été rapportées dans les études menées au Kenya par Bernadette essentiellement pour l’index cardiaque[3],Ibrahim [24] et Akdeniz [20] . Contrairement a ce qui a été retrouvé par Ibrahim Shoukry qui n’a pas noté des différence significative pour les enfants souffrant de Kwashiorkor[4]

Les paramètres échocardiographiques et hémodynamiques chez les enfants présentant une fonction myocardique anormale indiquaient une hypovolémie plutôt qu'une insuffisance cardiaque biventriculaire. L'index cardiaque médian était le plus bas à l'admission, et ce sous-remplissage ou une diminution du volume sanguin est soutenu par un faible diamètre interne médian du ventricule gauche rapportée au Z- score  de la diastole (un marqueur présumé de la précharge) à l'admission . En outre, le faible taux d'albumine observé chez les enfants atteints de MAS, qui pourrait affecter la pression oncotique plasmatique, aurait pu contribuer à l'épuisement du liquide intravasculaire.

Analyse bivariée de deux groupes d’études

De  l’analyse bivariée, on peut déduire que chez les enfants malnutris sévèrement instables avec complications, des troubles hémodynamiques nous avons enregistré l’IRA respectivement 31% vs 4% chez le témoins [P=0.036] voir autres études…..
Egalement l’hypokaliémie a été notée plus chez le cas que chez le témoins respectivement 33.3% et 2% [P=0.002]..voir autres études….

Enfin sur les explorations échographiques du coeur, les anomalies de la fonction du VG regroupant l’altération de la fonction cardiaque et trouble de la relaxation(FEVG et rapport E/A) sont notés chez les cas  que chez les témoins respectivement 39.3% vs 2.9%. La même observation a été rapportée dan l’étude menée a Lwiro en RDC par Viart[25].
L’état de choc  étant une des  complications de malnutrition aigue sévère se retrouve chez 18 sur 84 cas (21.4%) que chez les témoins (0%). Il est le trouble hémodynamique le plus létal dans la prise en charge de complications de malnutrition aigue sévère [6] [24].

De la régression logistique entre le décès et les facteurs hémodynamiques déterminants, il en découle ce qui suit :
-	le choc pour 44.4% P<0.001, OR 25,87(5,90-113,40) , celui-ci est décrit par  Nchafatso Obonyo au Kenya[27][28]
-	la déshydratation 25.8% P=0.001 OR :  9,74, IC(2,39-39,68), complication retrouvée dans une étude menée par Nchafatso Obonyo[16] 
-	l’anomalie du Ventricule gauche (altération de  fonction du VG et troubles de relaxation du VG) 26.5% P=0.001 OR 14,76,IC(2,99-72,83), La dysfonction cardiaque était généralement associée à la comorbidité et typique de l'hypovolémie, avec un faible index cardiaque (< 3 L / min / m 2 ;[p=0.002]) . comme le decrit Bernadette au kenya[3]
-	l’hypokaliémie  23.3%  [P=0.002] [OR : 8.11 pour IC 8.11[2.16-30.9] 
-	l’IRA 23.3% [P=0.006] [OR 6.39 et IC(1.72-23.74)
-	l’index cardiaque < 3 ml/min/m2 a 22.5%[P=0.002] 

VI. LES LIMITES DE CETTE ETUDE

1)La principale limitation de la présente étude est le nombre relativement petit de témoins. Egalement etant une premiere étude menee dans notre milieu, il serait tres neceassaire dans les études doctorales pour une these que nous soyons en mesure de preciser les antécedents sur le retad de croissance intrautérine des certains enfants malnutris severement d’autant plus que  l’évaluation de leur fonction rénale ne serait pas la meme comme pour les enfants avec MAS nés a terme. 
2) l’évaluation de l’hémodynamique sur l’Electrocardiogramme devrait aussi faire intervenir un Holter-ECG pouvant mieux détecter les troubles de rythme decrits dans certaines études comme étant parmi les causes de déces spontannés chez les malnutris. Ulterieurement , nous pensons mener des études plus poussées  faisant intervenir l’évaluation hemodynamique au repos et a l’effort des enfants avec MAS. 
3)Bien que nous pensons que notre étude est la première en RDC à évaluer les facteurs hemodynamiques au decours de MAS par des methodes non invasives(la premiere faite a Lwiro en 1977 était basée sur le cathetherisme) , pour des raisons financières et logistiques, nous n'avons pas non plus pu poursuivre la surveillance au cours de la période de rehabilitation nutritionnelle et apres la sortie de patients de l’hopital. 
VII. CONTRIBUTIONS DE NOTRE ETUDE A LA CONNAISSANCE
L’étude détermine certains troubles hémodynamiques pouvant compromettre l’evolution clinique des enfants avec MAS instables pour lesquels tout clinicien prenant en charge les enfants avec MAS associee aux complications medicales devrait :
-evaluer completement tout enfant sur le plan clinique
-evaluer biologiquement tout enfant ( hematologie, biochimique)
-evaluer sur le plan electrophysiologique et echocardiogramme
VIII. CONCLUSION
À notre connaissance, il s'agit de la première étude dans notre milieu à remettre en question la perception largement répandue que le cœur d'un enfant souffrant de malnutrition severe présente un risque naissant d'insuffisance cardiaque et d'arythmies importantes. Nous avons constaté que les quelques perturbations de la fonction myocardique étaient secondaires aux complications sous-jacentes ou aux comorbidités, et il y avait peu de différences entre les types kwashiorkor, marasme et le type mixte.

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